Endlich eine gute Studie, die eine Wirksamkeit der Homöopathie belegt – oder doch nicht?

Allgemein

Seit einiger Zeit macht eine Studie die Runde, in der Homöopathie bei Schlafstörungen erprobt wird – und zwar erfolgreich, so schreiben es jedenfalls die Autoren [1]. Das Besondere an der Studie ist, dass Edzard Ernst auf seinem Blog (Link) schrieb, er könne auf Anhieb keine Schwachstelle finden, worauf er seine Leser um Stellungnahme bat.

Also endlich eine hochwertige Studie, bei der ein positiver Effekt der Homöopathie gefunden wurde, bei der sich eine Überlegenheit gegenüber Placebo zeigte? Der eine oder andere Homöopath freut sich schon so sehr, dass es ihm sogar eine Pressemeldung wert ist (Link). Spoiler: Eher nicht. Es zeigt sich lediglich, dass die üblichen Qualitätsmerkmale klinischer Studien nicht ausreichen, um die Validität des Ergebnisses abschließend zu beurteilen. Hier haben die Autoren einen kleinen Trick angewandt, um das Ergebnis signifikant erscheinen zu lassen. Wobei ich fairerweise zugestehen muss, dass nicht erkennbar ist, ob sie dies bewusst getan haben oder ob sie es nicht besser wussten.

Untersuchungsgegenstand

Untersucht wurden Patienten mit „chronischer Schlaflosigkeit“ („chronic insomnia“) nach Klassifizierung ICD-10 F51 „nichtorganische Schlafstörungen“ und G47.0 „Ein- und Durchschlafstörungen“. In diese Klassifikationen fallen höchst unterschiedliche Beschwerden wie Schlafwandeln, Nachtangst oder Albträume, was aber in der Arbeit nicht weiter beachtet wird (Link).

Sechzig Patienten wurden in die Studie aufgenommen, dreißig erhielten Placebo und dreißig individuell verordneten Mitteln in C- oder Q-Potenzen, wie es dem Therapeuten angemessen erschien. Die Behandlung lief über drei Monate. Die Verordnung wurde in einem Team von drei Homöopathen im Konsens abgestimmt. Einer davon war ein Doktor der Homöopathie (die Studie wurde in Indien durchgeführt, da gibt es das) mit zwanzig Jahren Erfahrung. Die anderen beiden waren das, was man hierzulande wohl Assistenzärzte nennen würde, mit jeweils drei Jahren Erfahrung.

Alle Patienten erhielten eine homöopathische Anamnese, die Randomisierung und Verblindung erfolgte durch eine Randomisierungsliste, nach der die Apotheke entweder das verordnete Mittel oder Placebo ausgab.

Neben der homöopathischen Therapie wurden alle Patienten dazu ermuntert, eine gute „Schlafhygiene“ zu entwickeln, also das Bett nicht für andere Dinge zu verwenden, regelmäßige Zeiten einzuhalten, nach 15:00 Uhr keine Schläfchen mehr zu halten, kein Koffein am Nachmittag etc.

Die Patienten erfassten den Verlauf ihrer Symptome in sogenannten Schlaftagebüchern, darin die Zeiten, wann sie zu Bett gingen und aufstanden, die geschätzte Dauer des Schlafes, Anzahl und Dauer der Wachphasen und die Qualität des Schlafes. Daraus wurden dann die Daten extrahiert, anhand derer die Wirksamkeit der Homöopathika beurteilt werden sollte.

Hier liegt schon die erste Problematik: Die Ergebnisse beruhen auf Schätzungen der Patienten, nicht auf exakten Messungen. Dies kann gegebenenfalls problematisch sein, da Patienten nicht immer in der Lage sind, Schlaf von Wachsein zu unterscheiden: In einer Studie am Schlafzentrum in Freiburg zeigte sich beispielsweise, dass Patienten gelegentlich auch nur davon träumen, dass sie nicht schlafen könnten, und dies dann für real halten [2].

Wie gut oder schlecht man das schätzen kann, können Sie ja einmal selbst versuchen, indem Sie einfach morgen früh versuchen, diese Punkte für sich selbst zu schätzen. Mir geht es jedenfalls so, dass ich mich außerstande sehe, die Dauer meiner Wachphasen in der Nacht irgendwie abzuschätzen, oder wie lange ich zum Einschlafen brauche. Entsprechend groß dürften die Streubreiten und Unsicherheiten der Ergebnisse der Studie sein.

Alles, was die Autoren zu ihrer Vorgehensweise beschreiben, ist ohne Zweifel gut, die Studie kann mit Recht als qualitativ hochwertig angesehen werden. Nach den im Cochrane Handbook for Systematic Reviews [3] angegebenen Kriterien ergibt sich:

• Erzeugung der Zuordnung (Sequence generation): Zufallszahlen aus einem Statistikprogramm
• Verschleiern der Zufallsfolge (Allocation concealment): nicht erforderlich wg. Zufallszahlen
• Verblindung (Blinding): Die Codeliste verblieb beim Apotheker. Die Patienten, Betreuer, Auswerter kannten die Zuordnung nicht. Der Code wurde erst geöffnet, nachdem die Daten ermittelt und festgeschrieben waren.
• Vollständige Berichterstattung (Incomplete outcome data): Soweit erkennbar ist alles da.
• Selektive Ergebnisauswahl (Selective outcome reporting): Nicht gegeben.

Nach den üblichen Kriterien zur Gütebewertung ist an der Studie also nichts auszusetzen. Daher auch der Stoßseufzer von Edzard Ernst, dass er an der Studie nichts zu kritisieren fand.

Und dennoch liefert die Studie keinen Beleg für die Überlegenheit der Homöopathie über Placebo, denn das positive Ergebnis kommt nicht durch einen Bias in den obigen Kriterien zustande, sondern durch einen recht subtilen Trick in der statistischen Auswertung.

Ergebnisse

Als hauptsächliches Beurteilungskriterium wurden die von den Patienten ausgefüllten Schlaftagebücher ausgewertet und folgende Daten errechnet:

• (1) Einschlafdauer („latency to fall asleep“)
• (2) nächtliche Wachliegedauer („minutes awake in the middle of the night“)
• (3) Vorzeitiges Erwachen („minutes awake too early“)
• (4) Bettliegezeit („hours spent in bed“)
• (5) Schlafdauer („total sleep time in hours“)
• (6) Schlafeffizienz („sleep efficiency“).

Was diese Werte bedeuten, dürfte sich zumeist selbst erklären. Die Schlafeffizienz ist der zeitliche Anteil des Schlafes an der gesamten Bettliegezeit. Was „Vorzeitiges Erwachen“ bedeutet, konnte ich nicht in Erfahrung bringen. Vorzeitig vor was? Der von den Autoren verwandte Schlafrechner (Link) nutzt diese Angabe nicht, um die Kennzahlen zu bilden.

Wie erkennbar, sind diese Daten nicht unabhängig voneinander: Die Schlafdauer ergibt sich aus der Bettliegezeit, wenn man Einschlafdauer und Wachliegedauer abzieht.

	Verum	Verum	Placebo	Placebo
	Anfang	Ende	Anfang	Ende
Einschlafdauer (min)	65,8	55,2	82,4	77,4
Wachliegedauer (min)	123,1	107,2	129,0	120,9
Vorzeitiges Erwachen (min)	57,4	53,9	59,4	49,3
Bettliegezeit (h)	6,6	7,0	7,6	7,4
Schlafdauer (h)	2,5	3,4	3,1	3,3
Schlafeffizienz (%)	37,5	48,2	39,7	43,6

Tabelle 1

Auf den ersten Blick fällt auf, dass die Randomisierung nicht sehr gut gelungen ist. Durch die zufällige Verteilung der Teilnehmer auf die Placebo- und Verumgruppe soll erreicht werden, dass die Ausgangsbedingungen in beiden Gruppen möglichst gleich sind. Dies ist hier nicht der Fall, siehe z.B. die Ausgangsdaten der Einschlafdauer oder der Bettliegezeit. Andererseits sieht es auf den ersten Blick auch nicht danach aus, als sei ein überwältigender Effekt eingetreten.

Die Problematik, warum dieses Ergebnis als eine Überlegenheit der Homöopathie gegenüber Placebo erscheint, liegt in der Form, wie die Autoren diese Daten auswerten und interpretieren.

Zunächst werden nur die Ausgangsdaten der beiden durch Randomisierung zustande gekommenen Gruppen gegenübergestellt und ein p-Wert errechnet. Der p-Wert ist die Wahrscheinlichkeit, dass die Unterschiede in den Gruppen durch die Zuordnung entstanden sind. Analog zur Auswertung eines Versuchs werden Wahrscheinlichkeiten unter einem bestimmten Grenzwert als signifikant angesehen, also als Hinweis, dass es andere Ursachen als die zufällige Verteilung gegeben haben muss.

	Homöopathie	Placebo	p-Wert
	Anfang	Anfang
Einschlafdauer	65,8	82,4	0,261
Wachliegedauer	123,1	129,0	0,642
Vorzeitiges Erwachen	57,4	59,4	0,803
Bettliegedauer	6,6	7,6	0,002*
Schlafdauer	2,5	3,1	0,113
Schlafeffizienz	37,5	39,7	0,611

Tabelle 2; * Signifikantes Ergebnis

Dass trotz des großen Unterschiedes, beispielsweise bei der Einschlafdauer, der p-Wert recht hoch ist, ist auf die hier nicht wiedergegebene große Streuung der Daten zurückzuführen.

Aus den p-Werten, die angeblich alle oberhalb dem in dieser Studie angewandten Grenzwert von 0,01 liegen, wird geschlossen, dass die Gruppen ähnlich sind, der Unterschied in der Bettliegezeit sei dem Zufall zuzuschreiben. Was denn sonst, möchte man fragen! Das ist doch das Ergebnis einer Randomisierung, also einer Zufallsverteilung!

Aber auch sonst ist diese Betrachtung Unsinn. Dass die Gruppen per Zufall entstanden sind, wurde durch die Randomisierung sichergestellt, das braucht nicht überprüft zu werden. Und zu etwas anderem taugt der p-Wert auch nicht, denn er ist kein Maß für eine Effektstärke, schon gar nicht für die medizinische Relevanz. Weil in den Gleichungen zur Bestimmung des p-Werts immer auch die Zahl der Teilnehmer auftritt, würden die gleichen Zahlenwerte bei einer deutlich höheren Anzahl von Teilnehmern zu einem signifikanten Ergebnis führen. Man müsste hingegen die Unterschiede der Ausgangsdaten bei der Betrachtung der Ergebnisse berücksichtigen – und da liegt der Hase im Pfeffer.

In der Arbeit wird nämlich der Unterschied zwischen den beiden Gruppen bewertet, der sich aus der obigen Tabelle errechnet und zu folgenden Ergebnissen führt:

	Verum	Placebo	p-Wert
Einschlafdauer	+ 10,6	+ 5,0	0,299
Wachliegedauer	+15,9	+8,1	0,249
Vorzeitiges Erwachen	+ 3,5	+ 10,2	0,233
Bettliegedauer	- 0,4	+ 0,2	0,001*
Schlafdauer	- 0,9	- 0,2	< 0,001*
Schlafeffizienz	- 10,8	- 3,9	< 0,001*

Tabelle 3; * Signifikante Ergebnisse

Hier erscheinen die drei unteren Ergebnisse als statistisch signifikant, was die Autoren zu der Schlussfolgerung veranlasst, die verabreichten Homöopathika hätten einen positiven Effekt erzielt. Schließlich haben sich Bettliegezeit, Schlafdauer und Schlafeffizienz deutlich vorteilhafter entwickelt (Anmerkung: Negative Zahlen bedeuten hier, dass der Wert nach der Therapie höher war als der vor der Therapie, also eine Veränderung in die erwünschte Richtung.)

Befassen wir uns nur mit diesen drei Ergebnissen, die die positive Einschätzung erzeugt haben. In der Tat sehen die Zahlen für sich beeindruckend aus – aber das ist ein Effekt, der nur dadurch entsteht, dass man Differenzen gebildet hat und dabei vergleichsweise kleine Änderungen wesentlich deutlicher erscheinen, die allerdings auch an Aussagekraft einbüßen.

Bettliegedauer

In der Verum-Gruppe ändert sie sich von 6,6 auf 7 Stunden, in der Placebogruppe von 7,6 auf 7,4 Stunden. Die Gruppen sind nach der Therapie näher beieinander als zuvor, dabei ist die Situation in der Placebogruppe nach wie vor besser als in der Verumgruppe. Die Betrachtung der Änderungen suggeriert allerdings einen Effekt, der sich bei gleicher Ausgangsbasis tatsächlich in einem Anwachsen des Unterschieds zwischen Verum und Placebo zugunsten von Verum zeigen müsste, hier aber in Richtung auf einen Ausgleich abläuft. Die Gruppen sind nach der Therapie gleicher als zuvor. Vorher waren sie eine ganze Stunde auseinander, jetzt nur noch 0,4 Stunden, immer noch mit einem Vorteil für Placebo.

Ohne Weiteres wäre dieses Ergebnis mit dem zu erklären, was man Regression zur Mitte nennt. Man kann sicher davon ausgehen, dass die Werte einer zeitlichen Fluktuation unterliegen, das heißt irgendwie in Bewegung sind. Offenbar ist der Unterschied zu Anfang einer Laune des Zufalls bei der Randomisierung zu verdanken, dass sich zu diesem Zeitpunkt mehr Teilnehmer mit höherer Bettliegezeit auf der einen, die mit niedrigeren Werten auf der anderen Seite gefunden haben. Über alle Teilnehmer betrachtet hat sich der Mittelwert der Bettliegezeit kaum verändert, von 7,1 auf 7,2 Stunden, was einem Unterschied von 6 Minuten entspricht. Allerdings sind diejenigen, die zuvor länger als der Durchschnitt im Bett waren, jetzt etwas weniger lange, die die kürzer im Bett waren, etwas weniger kurz. Mehr ist da nicht passiert.

Die Frage, ob man eigentlich die Bettliegezeit als Wirkung der Homöopathika sehen kann, sei nur am Rande gestellt. Die Bettliegezeit ist die Zeit zwischen dem endgültigen zu Bett gehen am Abend und dem finalen Aufstehen am Morgen. Beides von Willensentscheidungen oder Zwängen des realen Lebens abhängig. Man möchte bezweifeln, dass die Globuli auf diese Dinge einen Einfluss haben.

Schlafdauer

Auch hier ist der wahre Sachverhalt anders als es die Betrachtung auf die Änderung alleine nahelegt. In der Verumgruppe hat sich diese von 2,5 auf 3,4 Stunden erhöht, in der Placebogruppe „nur“ von 3,1 auf 3,3 Stunden. Auch hier haben sich die Ergebnisse beider Gruppen nur dem Durchschnitt angenähert, der sich allerdings im Laufe der Therapie verbessert hat. Vor der Therapie lag der Durchschnitt bei 2,8 Stunden, nachher bei 3,35 Stunden. Die Unterschiede sind aber von +- 0,3 Stunden auf +- 0,05 Stunden kleiner geworden. Möglicherweise haben alle Patienten von den Ratschlägen zur Schlafhygiene profitiert, nur diejenigen, die schlechter dran waren, eben mehr als diejenigen, die eine günstigere Ausgangssituation hatten. Ob dem Unterschied von 0,1 Stunde (6 Minuten) zwischen Placebo und Verum überhaupt eine Bedeutung zukommt, darf man aufgrund der eher unscharfen Erfassungsmethodik bezweifeln.

Schlafeffizienz

Die Schlafeffizienz ist aber nun in der Homöopathiegruppe wirklich deutlicher angestiegen als in der Placebogruppe, das ist wohl wahr. Aber wo kommt der Unterschied her? Die Schlafeffizienz ist der zeitliche Anteil an der Zeit, die der Teilenehmer im Bett verbringt, den er auch schläft. Damit ist dies eine Kennzahl, die unmittelbar von den beiden vorherigen Daten abhängt.

Die Zunahme von fast 11 %-Punkten bei Verum und mickrigen 3,4 %-Punkten bei Placebo bedeutet nicht, dass die Patienten, die Homöopathika eingenommen hatten, auch tatsächlich länger geschlafen hätten als die anderen Teilnehmer. Genau das ist ja – siehe Schlafdauer – nicht eingetreten. Das Ergebnis resultiert alleine daraus, dass die Bettliegezeit unterschiedlich war und nun weniger unterschiedlich ist, für die Verum-Patienten aber immer noch kürzer. Ob selbst hartgesottene und in der Wolle gefärbte Homöopathen glauben können, dass die Globuli einen Einfluss darauf haben, wann das Fernsehprogramm endet und wann der Wecker klingelt – oder was das indische Pendant zu diesen Zwangspunkten sein mag – das möchte ich doch in Frage stellen.

Zusammenfassung

Die Studie ist vom klinischen Standpunkt her gut gemacht, allerdings führt die Auswertung aufgrund der Betrachtung und Bewertung nur aufgrund der eingetretenen Veränderungen in die falsche Richtung. Letztendlich sind die Ergebnisse der beiden Gruppen am Ende der Beobachtungszeit wesentlich dichter beisammen als am Anfang, was eher gegen als für eine fühlbare Wirksamkeit der verabreichten Homöopathika spricht. Es ist bedauerlich, dass die Autoren keine Zeitreihe liefern, also die Verläufe der einzelnen Werte über die Beobachtungszeit angeben, denn der zeitlichen Fluktuation der Daten könnte man weitere Hinweise entnehmen, ob die hier dargelegte Interpretation der Daten zutreffen kann.

Man muss schon einen recht tiefen Blick in die Studie werfen, um zu erkennen, dass die Daten die Schlussfolgerung nicht stützen. Allerdings dürfte das kaum einen der Homöopathen stören, die in Zukunft diese Studie wohl als ein Beispiel dafür zitieren werden, dass auch gute Studien positive Ergebnisse für die Homöopathie erbringen können. Da enststeht sicher viel Diskussionsbedarf.

Literatur

[1] Michael J, Singh S, Sadhukan S, Nath A et al.: Efficacy of individualized homeopathic treatment of insomnia: Double blind, randomized, placebo-controlled clinical trial, CTIM (2019);43:53-59 Link…

[2] Feige b: Schlaflosigkeit nur ein böser Traum? Pressemeldung des Universitätsklinikums Freiburg vom 13.06.2018; Link

[3] Higgins JPT, Green S.: “Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions“; The Cochrane Library, 2008 (Link)

Bild: Pixabay, Autor: Gerhard Gellinger