Im Februar hatte ich einen Brief an die deutschen Abgeordneten des EU-Parlaments zur Tierarzneimittelverordnung verfasst (Link). Nunmehr liegt eine doch recht deprimierende Antwort vor. Es scheint, wir haben noch einen sehr weiten Weg vor uns.
Sehr geehrter Herr Dr. Aust,
haben Sie vielen Dank für Ihre u.s. Zuschrift zur EU-Tierarzneimittelverordnung an mich und viele Kollegen. Das Europäische Parlament und insbesondere sein Ausschuss für Umweltfragen, öffentliche Gesundheit und Lebensmittelsicherheit befassen sich schon seit über einem Jahr mit dem Verordnungspaket. Für die CDU/CSU-Gruppe habe ich als Mitglied in diesem Ausschuss eine leitende Rolle in der Thematik übernommen. Anfang März haben wir im Plenum die Tierarzneimittelverordnung abgestimmt (Link zu meiner Homepage: http://www.norbert-lins.de/nachricht/134.html). Bereits im Vorfeld hatte ich einige Änderungsanträge, u.a. zur Stärkung der komplementären Therapierichtungen, vor allem Homöopathika, eingebracht. Viele dieser Vorschläge sind von einer großen Mehrheit dieses Hauses unterstützt worden.
Homöopathie ist im deutschen AMG der Schulmedizin gleichgesetzt und ähnlich verhält es sich auch auf EU-Ebene. Mit der vorliegenden Tierarzneimittelverordnung soll für Veterinärmedikamente eine europaweit harmonisierte Gesetzesgrundlage geschaffen werden; für konventionelle und homöopathische Präparate. Gerade im Kampf gegen Antibiotikaresistenzen ist es entscheidend, dass für Tierhalter wirksame Medikamente verfügbar sind und wir Alternativen zu antimikrobiellen Wirkstoffen haben. Aus diesem Grund bin ich absolut überzeugt, dass auch im Veterinärbereich die Homöopathie gute komplementäre oder gar alternative Medikamente liefert und so zur Eindämmung von AMR beiträgt. Es werden mit dieser Verordnung keine neuen Regelungen für homöopathische Tierarzneimittel geschaffen; vielmehr kommen Homöopathika seit langer Zeit im Veterinärbereich zur Anwendung.
In dieser Thematik befinde ich mich in enger und ständiger Diskussion mit der Bundesregierung sowie den entsprechenden Ministerien und weiß ebenfalls um deren positive Einschätzung einer therapeutischen Vielfalt.
Mit freundlichen Grüßen aus Brüssel
Norbert Lins
Wir haben noch einen weiten Weg vor uns, wie es aussieht…
Hallo Andreas,
es wird jetzt ein wenig OFF-Topic. Ich hoffe Herr Aust verzeiht uns den kleinen Ausflug.
Neben den von dir genannten Schnelltest gibt es auch in den Laboren mittlerweile sehr schnelle Analyseverfahren (wenn es dich interessiert, meines Wissens ist MALDI-TOF sehr populär geworden – deiner Antwort nach zu urteilen, kennst du es vielleicht schon, ansonsten googlen). Die Anzüchtung des bakteriellen Erregers bleibt natürlich weiterhin ein gewisser limitierender Faktor.
Die Probleme liegen meines Erachtens auch nicht in der Zuverlässigkeit der Analyse-Methoden selbst, sondern in Probennahme, Transport und Interpretation des Testergebnisses.
So gelingt es nicht immer, den gerade infektiösen Erreger in die Probe zu bekommen, und wenn doch, gerne mit Kontamination durch normale Flora. So sind Wundabstriche häufig mit normaler Hautflora, Rachenabstriche mit der normalen Rachenflora kontaminiert. Alle gefunden Bakterien werden auch meist sauber von den Laboren identifiziert und an den Arzt weitergemeldet. Zumindest wenn sie den Transport überlebt haben und sich anzüchten lassen. Die Verknüpfung Erreger harmlos oder pathogen ist aber nicht trivial und benötigt wiederrum gute weitere klinische Diagnostik. Die durchgehende mikrobielle Testung von Patienten bietet somit auch mehr Spielraum für falsche Interpretationen der ansonsten korrekten Testergebnisse. Für den praktizierenden Arzt ist die Kenntnis der pathogenen Erreger für die Fülle der Infektionskrankheiten kaum zu bewältigen, nicht umsonst gibt es dort die Spezialisierung zum Facharzt Mikrobiologie.
Deinem Fazit stimme ich aber zu: Mehr Zeit für Diagnosen, mehr evidenzbasierte Therapieentscheidungen. Nur schade, dass die Dienstleistung der Diagnose selbst auch von Patienten häufig nicht anerkannt wird. Geht diese nicht mit einer Verschreibung von Medikamenten einher, füllt man sich häufig nicht ernst genommen. Von der Vergütung ganz zu schweigen. Zeit kostet Geld. Und hier haben wir vielleicht doch wieder den Bogen zur Alternativmedizin gefunden. Dem Alternativmediziner scheint man gerne 50-100 € pro Sitzung zu löhnen, während die Medizin so günstig wie möglich sein muss.
P.S. Der von dir erwähnte Procalcitonin-Wert etabliert sich meiner Ansicht tatsächlich immer mehr als diagnostischer Parameter.
Ich habe mal für die Interessierten ein zwei Artikel zusammengetragen, die zeigen es ist nicht so schwer für Ärzte. Die Frage ist ob es auch bezahlt wird.
Schlimm ist, dass Ärzte zwar weniger Antibiotika verschreiben aber dafür öfters ohne Notwendigkeit die Reserveantibiotika, die eigentlich nur in Notsituationen eingesetzt werden sollen. Siehe dazu http://news.doccheck.com/de/82136/bakterium-oder-virus-reines-kinderspiel/
Hier jetzt ein paar Detektionssysteme:
1. „Enterotube“ (der Stift) kann ca. 240 Stämme testen mit einer Sicherheit von ca. 97%.
2. Tsalik, E. L. et al. Host gene expression classifiers diagnose acute respiratory illness etiology. Sci Transl Med 8, 322ra11–322ra11 (2016).
3. Oved, K. et al. A Novel Host-Proteome Signature for Distinguishing between Acute Bacterial and Viral Infections. PLoS ONE 10, e0120012–18 (2015).
4. Burkhardt, O. et al. Procalcitonin guidance and reduction of antibiotic use in acute respiratory tract infection. European Respiratory Journal 36, 601–607 (2010).
5. API 20E als Konkurrent zum Enterotube. https://de.wikipedia.org/wiki/Analytical_Profile_Index
Beide Systeme Enterotube und API20E gibt es schon seit Jahrzehnten und wäre wenn auch nicht immer sicher trotzdem ein Anfang. Gerade auch der Procalcitonin Test ist in Kombination mit der Empfehlung bei normalen Erkrankungen gar kein Antibiotika zu geben, wäre ein probates Mittel um nur die spezifischere Gabe von Antibiotika zu gewährleisten. Klar würde man sich eine bessere Trefferquote wünschen aber es wäre ein Anfang um die fortschreitende Entstehung neuer Resistenzen vielleicht zu drosseln.
Kennt jemand Artikel zur Häufigkeit von Resistenzen in Antibiotika konsumierenden Populationen im Vergleich zu nicht konsumieren Populationen. Zur not gehen auch in vitro Studien. Würde mich ehrlich interessieren.
Fliegenschubser, nein das hast du vollkommen recht, diese Möglichkeit neben den derzeit schon vorhandenen Möglichkeiten sollten es weiter vereinfachen selbst innerhalb von Bakteriengattungen die unterschiedlichsten Stämme zu untersuchen und speziell zu kontrollieren welche Resistenzen diese schon haben. Gerade bei Bakterien braucht es noch nicht einmal Nanopore Sequencing, da die Bakterien sehr wenig DNA mittragen und man ja nur nach bestimmten Markern in den Plasmodien suchen muss.
Hallo Bastian,
Ja klar der Selektionsdruck ist wesentlich größer durch die massenhafte Einnahme von Antibiotika, egal ob im Tier oder im Menschen. Deshalb wäre meine Forderung eben generell weniger Antibiotika. Beim Menschen relativ leicht zu lösen für alle minderschweren Erkrankungen bei sonst gesunden Personen. Siehe Diskussion ich gebe meinem Kind keine Antibiotika bei einer Erkältung sondern Globuli.
Die Erregerbestimmung ist doch garnicht so schwer, es dauert nur eben meist 24h und mehr je nach Erreger. Wir haben sogar in unserem Zeltbiologie-Grundpraktikum mit speziellen Bestimmungsstiften gearbeitet. Da konnte man wenn ich mich recht erinnere über 60 verschiedene Bakterien testen. Man könnte solche Stifte sicherlich weiterentwickeln, wenn die Stellen endlich begreifen wie groß der finanzielle Schaden ist durch Antibiotikaresistenzen bzw. unnötig gegebene Antibiotika bei z.B. vitalen Infektionen.
Fazit ist aber wie auch bezogen auf die Globuli-Kritik: Mehr Zeit für den Patienten um ordentliche Diagnosen zu erstellen, bzw. auch klar vorgegebene SOPs für den Arzt, denen er zu folgen hat. Die qualifizierte Beurteilung ist leider neben der Zeit ebenfalls ein großes Problem.
Wahrscheinlich als Hobby, https://de.wikipedia.org/wiki/Norbert_Lins läßt jedenfalls keinen Schluß zu, daß er sich seine überragenden Kenntnisse durch eine solide Ausbildung erworben hat.
Verzweiflung macht sich breit. So langsam überlege ich, ob ich nicht doch die weiße Fahne mit der Zuckerkugel drauf hissen soll. Wenn der Quatsch endlich aufhört, verpflichte ich mich zur täglichen Einnahme von 50 Globuli beliebiger Ursubstanz in maximaler Potenz.
Mich würde wirklich interessieren, aufgrund welcher Kompetenz Herrn Lins eine „leitende Rolle in dieser Thematik“ angetragen worden ist.
Die Schulmedizin hier, und die Sonderschulmedizin da.
@Andreas & Bastian:
Ich stimme euch zu. Es läuft einiges falsch beim Antibiotikagebrauch.
Zum Thema Erregerbestimmung:
Da wird sich in den nächsten Jahren einiges tun. Eine generelle Erregerbestimmung durch den Arzt wird möglich, schnell und billig sein. Einfach Probe nehmen, ab ins Labor, dort DNA extrahieren, komplett durchsequenzieren (dank Nanopore Sequencing schnell und billig) und durch die Datenbank jagen. Ich weiß, dass ist arg vereinfacht (und sehr optimistisch), aber ich denke, es ist nur eine Frage der Zeit, bis das Standard sein wird.
Hallo Andreas,
sehr guter ausführtlicher Kommentar. Besonders den Spruch von Ben Goldarce kannte ich noch nicht, fand ich gut. An einigen Stellen sehe ich die Dinge aber etwas anders.
Das Antibiotikaresistenzen auch auf so in der Natur entstehen, ist zwar fakt, hilft uns in der Diskussion aber wenig weiter. Denn gerade die eingesetzte Masse an Antibiotika (durch die menschlichen Tätigkeiten, die Sie weiter unten im Text zu Recht anprangern) sorgt für einen enormen Selektionsdruck zu Gunsten der resistenten Bakterien, der sich so in der Natur vermutlich nicht oder sehr langsam bilden würde.
Thema 2: Eine generelle Erregerbestimmung durch den Arzt hört sich zwar toll an, ist in der Praxis häufig aber nur begrenzt möglich. Erstens ist klinisch nicht sinnvoll, immer eine Erregerbestimmung durchzuführen. Zweitens sind die Ergebnisse nicht immer valide (Verunreinigungen durch normale nicht pathogene Keime sind häufig). Gegen eine kalkulierte Therapie (auf Erreger-Verdacht) spricht also eigentlich nichts, wenn eine konsequente klinische Beurteilung durch den Arzt erfolgt. Dies kostet erst mal hauptsächlich Zeit.
Herr Lins hat auch eine Presseerklärung auf Facebook dazu veröffentlicht:
https://www.facebook.com/Norbert.Lins.EU/posts/821590904615912?comment_id=841590252615977&ref=notif¬if_t=like
Schreib Ihm ich werde es auch machen. Es ist so absurd.
Vor allem sollte man mehr auf die echten Daten schauen und stattdessen versuchen viele Antibiotika für den Tierbetrieblichen Gebrauch zu verbieten um mehr Antibiotika für Menschen zu haben. Aber selbst ohne Antibiotikagaben entstehen Resistenzen. Ich werde dem Herrn Lins auf jeden Fall eine E-Mail schicken. Sein Argument die Homöopathie zu propagieren wegen der Antibiotikaresistenzen ist hanebüchen. Diese beiden Dinge haben nichts mit einander zu tun ist aber der Klassiker: Ich zitiere: Quacks citing problems in pharma make me laugh. FLAWS IN AIRCRAFT DESIGN DO NOT PROVE THE EXISTENCE OF MAGIC CARPETS. — ben goldacre (@bengoldacre) January 31, 2013
Wer sich ein wenig besser zu Antibiotika informieren will, bitte:
Auch ohne Einnahme von Antibiotika egal ob beim Tier innerhalb einer Tierhaltung oder beim Menschen entstehen Antibiotikaresistenzen. Auch Resistenzen gegen sehr moderne effektive Antibiotika:
Siehe: Clemente, J. C. et al. The microbiome of uncontacted Amerindians. Science Advances 1, e1500183–e1500183 (2015). Dies passiert, da Bakterien und Pilze in der Natur immer im Konkurrenzkampf mit anderen Organismen sind.
Dazu sei auch erwähnt, dass die Biohaltung nicht besser ist, als die konventionelle, wie Prof. Sundrum schon mehrmals zeigen konnte und ebenfalls Antibiotika einsetzen muss, was auch erlaubt ist.
1. Sundrum, A. et al. Health status in organic pig herds in Europe. Proc of the 21st Int … (2010).
2. Sundrum, A. ‘Healthy food’ from healthy cows. Organic Farming and Food Production (2012). doi:10.5772/53150
Man kann sich auch hier: https://www.bmel.de/DE/Tier/Tiergesundheit/Tierarzneimittel/_texte/Antibiotika-Dossier.html oder hier: http://www.efsa.europa.eu/de/efsajournal/pub/4036 informieren, damit wäre jeden viel mehr gedient als Homöopathika zu protegieren.
Das Verhalten der Bevölkerung, Ärzte und Lebensmittelproduzenten ist wichtig:
Kliniken sollten nach dem holländischen Modell arbeiten um Ausbreitung und Entstehung von multiresistenten Keimen zu verhindern: http://www.mrsa-net.nl/de/oeffentlichkeit/deutschland-und-andere-lander/mrsa-in-deutschland-und-in-andere-landern/731-warum-kommt-mrsa-in-den-niederlanden-viel-weniger-vor-als-in-deutschland
Patienten sollen ordentliche Erregerbestimmungen durch den Arzt erhalten, der dann das richtige Antibiotikum verschreibt oder eben oft auch gar keins.
Tierhaltung muss möglichst steril stattfinden, oft werden Erreger eingeschleppt. Deshalb und auch wegen anderer tierschutzrechtlicher Gründe aus es mehr Kontrollen geben
Bessere Kontrolle der Abgabe von Antibiotika, diese sollten in der Tierhaltung übrigens nicht die Haupteinnahmequelle der Tierärzte sein sondern die Beurteilung der Tiere/Erkrankung. So wäre es einfacher einen Betrag pro Tier zu verlangen für die Kontrolle, vielleicht 0,5 Cent/Tier wie in einem Artikel der Zeit gefordert.
Bei zu viel Antibiotika-Nutzung sollte der Betrieb engmaschiger überprüft werden oder vielleicht als ultima ratio ganz mit einem Produktions-Stopp belegt werden.
Unser Hauptproblem ist die gedankenlose Nutzung von Antibiotika in Menschen vor allem in den südlichen und östlichen Ländern Europas. Hier finden Sie eine Übersicht für Europa für den MRSA und seine Verbreitung. Sie können dort auch alle anderen Resistenzen und deren Verteilungen finden. http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/antimicrobial_resistance/database/Pages/map_reports.aspx
Hier noch die ganzen Studien, die die Problematik der Antibiotikaresistenzen -Ausbreitung durch das Reisen aus solchen hochbelasteten Regionen betreffen:
17. Kennedy, K. and Collignon, P., Colonisation with Escherichia coli resistant to „critically important“ antibiotics: a high risk for international travellers. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2010. 29(12): p. 1501-6.
18. Tangden, T., Cars, O., Melhus, A., et al., Foreign travel is a major risk factor for colonization with Escherichia coli producing CTX-M-type extended-spectrum beta- lactamases: a prospective study with Swedish volunteers. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2010. 54(9): p. 3564-8.
19. Weisenberg, S.A., Mediavilla, J.R., Chen, L., et al., Extended spectrum beta- lactamase-producing Enterobacteriaceae in international travelers and non- travelers in New York City. PLoS One, 2012. 7(9): p. e45141.
20. Ostholm-Balkhed, A., Tarnberg, M., Nilsson, M., et al., Travel-associated faecal colonization with ESBL-producing Enterobacteriaceae: incidence and risk factors. J Antimicrob Chemother, 2013. 68(9): p. 2144-53.
21. Paltansing, S., Vlot, J.A., Kraakman, M.E., et al., Extended-spectrum beta- lactamase-producing enterobacteriaceae among travelers from the Netherlands. Emerg Infect Dis, 2013. 19(8): p. 1206-13.
22. Kuenzli, E., Jaeger, V.K., Frei, R., et al., High colonization rates of extended- spectrum beta-lactamase (ESBL)-producing Escherichia coli in Swiss Travellers to South Asia- a prospective observational multicentre cohort study looking at epidemiology, microbiology and risk factors. BMC Infect Dis, 2014. 14(1): p. 528.
23. von Wintersdorff, C.J., Penders, J., Stobberingh, E.E., et al., High rates of antimicrobial drug resistance gene acquisition after international travel, The Netherlands. Emerg Infect Dis, 2014. 20(4): p. 649-57.
24. Kantele, A., Laaveri, T., Mero, S., et al., Antimicrobials increase travelers‘ risk of colonization by extended-spectrum betalactamase-producing enterobacteriaceae. Clin Infect Dis, 2015. 60(6): p. 837-46.
25. Lubbert, C., Straube, L., Stein, C., et al., Colonization with extended-spectrum beta-lactamase-producing and carbapenemase-producing Enterobacteriaceae in international travelers returning to Germany. Int J Med Microbiol, 2015. 305(1): p. 148-56.
26. Ruppe, E., Armand-Lefevre, L., Estellat, C., et al., High Rate of Acquisition but Short Duration of Carriage of Multidrug-Resistant Enterobacteriaceae After Travel to the Tropics. Clin Infect Dis, 2015. 61(4): p. 593-600.
Genau, Kreationismus ist doch auch Vielfalt. Warum wird MMS und kolloidales Silber samt Germanischer Medizin eigentlich nicht auch aufgenommen? Würde die Vielfalt weiter erhöhen. Und Diversity ist samt Gender immer und in jedem Fall -egal wie teuer- von der EU zu befürworten. (Ich meine damit explizit nicht die Flüchtlingsdebatte sondern eher die Gender-Diversity-Spinnerei mit den ganzen Beauftragten und Richtlinien)
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Ich sage an der Stelle jetzt immer ganz gern, dass wir von der Homöopathie auch lernen können, wie oft es eben kein Medikament braucht (zB auch kein AB), aber dass dies nicht für die Homöopathie als wirksame Therapieoption spricht. Sie vereinfacht einfach das Nichtstun.
Wahnsinn.
Alleine schon der Begriff „Schulmedizin“ deutet darauf hin, dass die Homöopathen-Lobby hier voll durchgeschlagen hat und der Herr wohl nicht zu aufgeklärtem Denken fähig ist.
Das ist unfassbar, mir fehlen immer noch die Worte. Da muss man Angst haben, dass Kreationismus bald von der EU als Forschungsgebiet anerkannt wird oder demnächst Gelder für die Erforschung der Energieversorgung durch perpetuum mobile locker gemacht werden.
Wo leben wir?
Manchen Leuten würde man eine intelligente Tastatur wünschen, die sagt, Sätze wie „Homöopathie ist im deutschen AMG der Schulmedizin gleichgesetzt“ schreibe ich einfach nicht.
Das Homöopathie der Schulmedizin im AMG gleichgesetzt ist, halte ich sogar für falsch.
Das AMG hält eine eigene Begriffsdefinitionen für homöopathische Arzneimittel bereit. Homöopathische Arzneimittel werden registriert, nicht zugelassen. Ein Wirksamkeitsnachweis entfällt(!) dabei. Es bestehen außerdem besondere Kennzeichnungspflichten für homöopathische Arzneimittel (Zitat aus §10 Kennzeichnung „Registrierungsnummer mit der Abkürzung „Reg.-Nr.“ und der Angabe „Registriertes homöopathisches Arzneimittel, daher ohne Angabe einer therapeutischen Indikation“.
Homöopathische Arzneimittel zwar genauso zur Fertigarzneimitteln wie die normalen Präparate, von einer Gleichstellung kann aber aufgrund der oben genannten Gründe keinesfalls die Rede sein. Wer Interesse hat:
AMG §4, 10, 21, 38
„Homöopathie ist im deutschen AMG der Schulmedizin gleichgesetzt“ – stimmt nicht, H. ist bevorzugt, muss keine Wirksamkeit nachweisen.
„…ist es entscheidend, dass für Tierhalter wirksame Medikamente verfügbar sind…“ – das ist ein Argument gegen Homöopathie, nicht dafür.
„.. und weiß ebenfalls um deren positive Einschätzung…“ – dann wissen wir ja, wer noch ein bisschen Aufklärung nötig hat.
Wow
Schon eine Kunst eine Antwort zu schreiben, die sich so ließt, als hätte man das Ausgangsschreiben entweder nicht gelesen oder nicht verstanden.
Hu, da kann es einen nur schütteln. Es ist ja noch viel schlimmer, als ich gedacht hatte…
Man möchte brechen….
Sorry, aber was ist das denn?
Mich juckt es sehr in den Fingern, dem Herrn zu schreiben.
Grüße
Rolf
*seufz*
Mir scheint ein größeres Problem als Antibiotikaresistenzen sind Faktenresistenzen…