Professor Walach antwortet auf unseren Brief zu seinem Blogbeitrag

Anfang März hatten wir, das sind Natalie Grams und ich, uns in einem Brief an Professor Walach gewandt, der sich in einem Beitrag auf seinem Blog zum Informationsnetzwerk Homöopathie geäußert hatte. Seine Antwort erfolgte ziemlich umgehend. Da ich erst noch etwas Quellenstudium betreiben musste, um zu antworten, hat es etwas länger gedauert, bis die Kommentare fertig waren.

Im folgenden Text finden Sie unseren ursprünglichen Brieftext, darin eingerückt und kursiv die Stellungnahmen von Prof. Walach (HW) und mir (NA).

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Ihr Blogartikel ‚Die Wiederentdeckung des Rades macht es selten runder – Homöopathiekritik geht in eine neue Runde‘

Sehr geehrter Herr Professor Walach,

es freut uns vom Informationsnetzwerk Homöopathie sehr, dass Sie sich die Zeit genommen haben, sich mit unserem Anliegen auseinanderzusetzen. Dies bestätigt uns darin, dass wir ernstgenommen werden, was für uns wiederum ein Zeichen dafür ist, dass unsere Arbeit wichtig ist.

Nur damit wir uns nicht falsch verstehen: Wir gehen nicht davon aus, dass unsere Kritik neu und endgültig wäre. Ganz im Gegenteil, vieles wird darauf hinauslaufen, schon lange bestehende Vorbehalte gegenüber der Homöopathie zusammenzutragen und in einer allgemeinverständlichen und ansprechenden Form zu präsentieren. Dass diese Vorbehalte schon lange von den Vertretern der Homöopathie ignoriert werden und ein geschicktes Marketing und wirksame Lobbyarbeit dagegen gesetzt wurden, ist dabei nur von untergeordneter Bedeutung.

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Das Thema des historischen Bewusstseins bietet keinen großen Anlass zum Dissens. Wir sehen die Ursachen des historischen Erfolges der Homöopathie genau so wie Sie als Kontrastprogramm zu ungeeigneten Therapien zu Hahnemanns Zeiten und danach.

Ihrer Lektion Nummer 1 ist aber zu widersprechen.

Sie übertragen darin den für die Homöopathie vorteilhaften Vergleich zu gänzlich unpassenden Therapien auf die heutige Zeit. Sie sprechen der heutigen Medizin und ihren Medikamenten weitgehend den Nutzen ab, womit naturgemäß der Eindruck entsteht, dies seien weitgehend Präparate, die zwar Schaden bringen, aber keinen Nutzen haben. Sie stellen heutige Medikamente damit auf eine Stufe mit Aderlass, Quecksilberanwendungen und Haarseil, deren therapeutischer Wert sicher generell angezweifelt werden muss. Dass die Brownschen Ansätze, die sich auf Stimulierung und Sedierung beschränkten, sich hinsichtlich ihrer Wirksamkeit davon positiv abheben, ist kaum anzunehmen. Dieser doch sehr pauschalen Abwertung der Errungenschaften unseres Gesundheitswesens ist entschieden zu widersprechen, siehe unten.

HW: Ich sehe nicht, wo ich und an welcher Stelle ich eine solche Geringschätzung ausgedrückt habe. Alles was ich sage ist: dass die Homöopathie noch existiert ist ein historisches Phänomen, das ernst zu nehmen ist. Dass dies vermutlich mit einer mangelnden, oder viel häufiger noch mit Nebenwirkungen erkauften Wirkung moderner Medikamente zusammenhängt und vor allem damit, dass sich Patienten von vielen Ärzte nicht wahrgenommen, verstanden und ernstgenommen fühlen, ist ein empirischer Tatbestand, der nichts mit der Wirkung und den Fortschritten von Medikamenten zu tun, die mir klarerweise bekannt sind.

NA: Sie sprechen ausschließlich von konventionellen Behandlungen ohne Nutzen und ausschließlich von Medikamenten mit starken Nebenwirkungen. Nichts, was diese Aussage irgendwie relativiert. Nichts dazu, ob den Nebenwirkungen vielleicht auch ein Nutzen gegenüberstehen könnte. Dass es die von Ihnen genannten Probleme auch gibt, steht außer Frage, aber die Leistungen des Gesundheitswesens nur auf diese zu reduzieren, ist zu einseitig. Genau diese fast schon beiläufige Abwertung unseres Gesundheitssystems, die mit der Homöopathie sehr oft einhergeht, veranlasst uns, aktiv zu werden.

Herr Walach, ich will einfach nicht glauben, dass Sie aus Ihrer Warte den Fortschritt der Medizin und der Pharmazie seit den 1850er Jahren nicht registriert haben oder gering schätzen. Es mag sein, dass es einzelne Medikamente gibt, deren Nutzen vielleicht in keinem vernünftigen Verhältnis zum Schadenspotenzial steht, besonders wenn sie bei falschen Indikationen – Stichwort Antibiotika bei Erkältungskrankheiten – angewendet werden. Wollen Sie das aber wirklich auf alle 676.000.000 Verordnungen pro Jahr von 43.000 rezeptpflichtigen Medikamenten übertragen (Zahlen von 2012) [1]?

HW: Dieser Fortschritt ist ja ganz unbestritten. Die Frage ist: hilft er wirklich auch dort, wo er helfen soll? Das scheint mir durchaus auch manchmal unklar zu sei. Warum, wenn der Fortschritt so klar ist, gehen dann immer noch so viele Patienten, die ja mehrheitlich Erfahrung mit diesem Fortschritt haben, zu anderen Ärzten? Warum, wenn die Sache so eindeutig ist, zählen Arzneimittelnebenwirkungen zur Todesursache Nummer 3 (lt. Götzsche)? Warum gibt es, trotz angeblich wirksamer Medikation, ein Heer von chronischen Schmerzpatienten? Warum sagt die WHO voraus, dass Depression im Jahre 2020 Ursache für vorzeitige Berentung No2 weltweit sein wird, wenn es doch angeblich wirksame Medikation gibt?

NA: Prophezeiungen sind eine schwierige Sache, besonders, wenn sie die Zukunft betreffen. Dass Menschen in schwieriger Lage nach allen Möglichkeiten greifen, ihre Probleme in den Griff zu bekommen, ist nachvollziehbar. Aber wie kommen sie darauf, etwa in der Homöopathie eben eine solche Möglichkeit zu sehen? Dabei kann man dann auch gleich die ethische Frage stellen, ob es zu vertreten ist, Patienten ungerechtfertigte Hoffnungen zu machen – und sich dafür auch bezahlen zu lassen?

Woher hat Götzsche überhaupt seine Daten, die amtliche Statistik gibt dies jedenfalls nicht her (https://www.destatis.de/DE/ZahlenFakten/GesellschaftStaat/Gesundheit/Todesursachen/Todesursachen.html).

Inzwischen habe ich mir Götzsches Buch beschafft. Er mag zwar ein führender Mitarbeiter bei Cochrane sein – aber sein Buch ist extrem einseitig. Den im Markt befindlichen Medikamenten wird mehr oder weniger jeder Nutzen abgesprochen, dafür zeigen sie aber umso mehr unerwünschte Nebenwirkungen. Seine Daten zur Sterblichkeit infolge Arzneimittelgebrauch beruhen alleine auf einer einzigen Erhebung an einem einzigen norwegischen Krankenhaus und auf irgendwelchen anderen ‚Schätzungen‘.

Dies ist doch eine sehr magere Grundlage für derartige Darstellungen.

Sie werfen die Frage auf, warum die Homöopathie gerade dann wieder populär wurde, als die Auswüchse einer verfehlten Struktur des Gesundheitswesens als Selbstbedienungsladen korrigiert wurden und man sich über Kostendämpfung Gedanken machte. Interessanter Aspekt, dass dies zeitlich zusammenfällt. Wobei ich dies eher auf die späten 70er schieben würde: Ein Anfang der 1970er Jahre erschienenes Lexikon nennt die Homöopathie als bedeutungslos [2].

Interessant ist auch Ihr Hinweis, dass die Homöopathie in Indien die Medizin der armen Leute sei. Dann fragt man sich doch, wie es kommt, dass die wohlhabenderen Teile der indischen Bevölkerung diesem Beispiel offenbar nicht folgen. Diese Leute müssen doch recht dumm sein, dass sie ihren wirtschaftlichen Vorteil dafür einsetzen, schwere Krankheiten mit offenbar wesentlich ungeeigneteren und vor allen Dingen unangenehmeren Methoden zu therapieren.

NA: Es erstaunt mich, dass hier keine Gegenargumentation erfolgt.

Dass der Homöopathie etwas Spezielles anhaftet, wollen wir ja gar nicht in Abrede stellen – wir sehen es nur als ausgeschlossen an, dass dies die Wirksamkeit als medikamentöse Behandlung ist.

HW: ausgeschlossen ist so ein Unwort. Es signalisiert Unmöglichkeit, die apriorisch definiert ist. Das halte ich für eine wissenschaftliche Untugend.

NA: Die Wirksamkeit eines Homöopathikums in mittleren oder gar hohen Potenzen ist mangels Anwesenheit einer ausreichenden Menge Wirkstoff ausgeschlossen. Es gibt kein auch nur halbwegs plausibles Erklärungsmodell, das nicht mit den Grundlagen der Physik heftig kollidieren würde.

Im Weiteren sind wir uns durchaus einig, dass es bislang noch nicht gelungen ist, einen robusten Unterschied zwischen Placebo und Homöopathie zu finden, ich möchte ergänzen, weder in der Wirkung noch in den physikalisch-chemischen Eigenschaften des Präparats.

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Die Meta-Analyse von Mathie [3] ist also heute das Maß der Dinge, sagen Sie, nachdem – da muss ich Ihnen zustimmen – die Analyse von Shang et al. [4] durchaus mit einigen methodische Schwachstellen aufwartet. Ich behaupte aber, dass die Arbeit von Mathie, also von einem Homöopathen, eher die Aussagen der Kritiker der Homöopathie stützt als die ihrer Vertreter. Hierzu betrachten wir die von uns Skeptikern vertretenen Thesen zur Homöopathie:

HW: Mathie ist kein Homöopath, soweit ich weiß, sondern von der Faculty angestellt. Ich habe ihn als einen, für meinen Geschmack sogar allzu rigiden, durchaus kritischen Forscher kennengelernt.

NA: Gut, da war ich im Ausdruck unpräzise. Mathie ist kein homöopathischer Therapeut, aber er arbeitet für eine homöopathische Vereinigung. Es ging hier darum, darzustellen, dass Mathie sicher unverdächtig ist, gegen die Homöopathie voreingenommen zu sein.

These 1: Es gibt keine qualitativ hochwertige klinische Studie, in der das untersuchte Homöopathikum wirksamer war als das Placebo.

Mathie führt eine Qualitätsbewertung der Studien anhand der Kriterien durch, die von der Cochrane Collaboration veröffentlicht wurden [5].

HW: Ich finde diese Qualitätsbeurteilungen sowieso höchst fraglich. Die Cochrane Tools sind grob und andere Validitätsindikatoren, die ebenfalls wichtig sind – etwa Modellvalidität – fehlt darin ganz.

NA: Sie sehen in der MVHT von Mathie etwas anderes als eine Methode, unpassende Resultate post hoc auszusondern? Sie wissen, dass Ihre eigene Arbeit, die Kopfschmerzstudie, nur eine B2-Bewertung erhalten hat? Ihnen stand offenbar nicht ausreichend homöopathisches Fachpersonal zur Verfügung und die Beobachtungszeit war nicht ausreichend? Das ist jedenfalls das Bewertungsergebnis von Mathie. Welches der sechs Kriterien wird denn jemand ernsthaft bei einer erfolgreichen Homöopathie-Studie in Frage stellen?

Keine der eingeschlossenen Studien konnte dabei mit A (‚Low risk of bias) bewertet werden. Dass er doch drei Studien als ‚reliable evidence‘ einstufte, also im Widerspruch zu den Kriterien von Cochrane, war in seinem Protokoll [6] nicht vorgesehen und erfolgte somit post hoc. Dass er dabei auch noch daneben gegriffen hat und zwei Pilotstudien als belastbare Evidenz eingestuft hat, die das per definitionem nicht sein können, entbehrt nicht einer gewissen Komik.

These 1 belegt.

NA: Kein Kommentar oder gar Widerspruch von Ihnen!

These 2: Qualitativ bessere Studien kommen zu schlechteren Ergebnissen für die Homöopathie.

HW: Das stimmt meines Erachtens nicht, und die neuere Analyse, die die Validitätsratings mit einbezieht, stützt diese Aussage nicht.

NA: Zum Validitätsrating siehe auch obigen Kommentar.

Mathie hat zwei Studien mit relativ unlauteren Mitteln aus der Betrachtung ausgeschlossen. Die eine, von White et al. [7], dadurch, dass man nicht das von den Autoren definierte Hauptergebnis betrachtete, sondern ein anderes, dessen Daten nicht vollständig berichtet wurden.

HW: Das halte ich durchaus für gerechtfertigt. Die Exeter Asthma Studie war von der Studiendurchführung her krottenschlecht. Sie haben ein Maß verwendet, das schon im Ausgangsbereich einen Deckeneffekt hatte. Daher hätten sie, allen guten Gepflogenheiten entsprechend, eigentlich nachdem sie das gemerkt hatten, eine Protokolländerung vornehmen müssen und ein anderes Zielkriterium definieren müssen. Oder aber in der Publikation dies so vermerken. Beides ist unterblieben und erst Briefe haben darauf hingewiesen.

NA: Das ist mir neu. Können Sie mir dafür Quellen nennen? In Mathies Meta-Analyse sind diese Vorbehalte nicht eingeflossen. In einer ausführlichen Diskussion auf dem Blog von Edzard Ernst sagt Mathie: ‚only one of those 3 trials (yours (= White et al., darin Edzard Ernst), as it happened) would have become ‘reliable evidence’ if we had been prepared to accept an outcome of lesser clinical importance that was data-extractable. (http://edzardernst.com/2014/12/homeopaty-proof-of-concept-or-proof-of-misconduct/#comment-63460)

In einer später veröffentlichten Betrachtung spricht Mathie auch nicht von einem Deckeneffekt: http://www.britishhomeopathic.org/wp-content/uploads/2015/01/BHA-16-Jan-2015.pdf

Da man bei den Autoren nicht nach weiteren Angaben fragte, waren die Daten unvollständig, und die Studie wurde ausgeschlossen.

HW: War das denn klar, dass nicht gefragt wurde? Ich schätze mal: wahrscheinlicher ist, dass die Daten nicht mehr existieren oder niemand mehr da war, der sie suchen wollte.

NA: “ Only published data will be eligible for analysis. Authors of the original RCT papers will not be approached for clarification on unclear or missing facets of any of their methods or results; however, original authors cross-reference to their previously published study methods will be followed up and taken into account as necessary.“ Link: http://www.britishhomeopathic.org/wp-content/uploads/2013/05/Study_protocol_for_systematic_review.pdf

Die zweite war Ihre eigene Kopfschmerzstudie [8], deren Qualitätsbewertung mir nicht nachvollziehbar ist.

HW: Da sind wir uns jetzt ausnahmsweise mal sehr einig. Ich habe bei ihm nachgefragt warum, und er sagte, das läge daran, dass in ihrem Protokoll spezifiziert war, dass man die entsprechenden Statistiken berechnen könne. Wir haben nur Mediane berichtet. Allerdings halte ich das für ein etwas schräges Argument. Denn zum einen hätte ich ihnen Mittelwertsdaten liefern können, zum anderen habe ich solche auch in anderen Publikationen geliefert. Aber das ist eben auch die Grenze einer Methode. Wenn man sich stur an sein Protokoll halten will oder muss, dann ist das eben so.

Sie können dies auf dem Blog von Edzard Ernst [9] nachlesen, dort habe ich Ihre Arbeit gegen die ungerechtfertigte Kritik von Mathie verteidigt. Es wunderte mich eigentlich schon sehr, dass Sie die Kritik in Ihrer Analyse der Arbeit [10] einfach so hingenommen hatten. Beide Arbeiten, die von White und die Ihre, hätten wesentlich bessere Bewertungen verdient ….

HW: Bei meiner bin ich Ihrer Meinung, bei White nicht.

NA: Siehe oben.

– was dann die Signifikanz von Mathies Ergebnis zum Kippen gebracht hätte – und gezeigt hätte, dass die besseren Studien eben kein positives Ergebnis zeigen.

HW: Da könnten Sie sogar recht haben, weil Meta-Analysen sowieso fluide sind und sich die Ergebnisse ändern, je nachdem, welche Studien man einbezieht. Aber das ist nun mal im Moment der publizierte Stand.

NA: Diese Meta-Analyse war Ihr Argument, dass sich Homöopathika von Placebo unterscheiden. Ist es das jetzt nicht mehr?

These 2 belegt.

NA: Kein Widerspruch ?

These 3: Homöopathika wirken nicht besser als Placebo.

Die Signifikanz eines Ergebnisses sagt nichts zur Stärke des Effekts aus. Betrachten wir das Ergebnis daher etwas genauer: Was sagt eine Odds Ratio von 1,53 eigentlich aus? Dazu müssen wir etwas in die Zahlen einsteigen: Odds Ratio ist ein relativer Bewertungsmaßstab, den Sie, Verzeihung, allerdings fehlinterpretieren. Eine OR von 1,53 sagt eben nicht aus, dass die Chance, von der homöopathischen Therapie einen Vorteil zu erhalten, um 53 % höher wäre [11]. Wenn wir in einem hypothetischen Fall einmal annehmen, dass Verum- und Placebogruppe jeweils 100 Teilnehmer gehabt hätten, und in der Placebogruppe hätten 50 Teilnehmer profitiert, dann wäre dies eine Quote von 1 (50/50) und eine Chance von 0,5 (50/100). In der Verumgruppe ergäbe sich eine Quote von 1,53, wenn 60 Patienten profitiert hätten und 40 nicht (60/40 = 1,5), also bei einer Chance von 0,6 (60/100) – was mitnichten um 53% größer ist als 0,5.

Sie haben allerdings insofern recht, als sich Quotenverhältnis und Chancenverhältnis für kleine Quoten annähern. Dann stellt sich aber eine ganz andere Frage: Beträgt die Quote in der Placebogruppe nur 0,1, also 9 Patienten haben einen Vorteil, 91 nicht, dann wäre OR = 1,53 gegeben, wenn in der Verumgruppe zwischen 13 und 14 Patienten einen Nutzen hatten und 87 bzw. 86 nicht. Sind wir großzügig: In der Verumgruppe hatten ganze 5 Patienten mehr einen Nutzen gehabt als in der Placebogruppe. Wobei dies nun auch nicht die vollkommene Heilung gewesen sein muss, sondern das, was als Zielkriterium in den einzelnen Arbeiten festgelegt worden ist.

Wenn wir also eine Quote unter Placebo von 10 % annehmen – das dürfte in der Größenordnung den meisten Studien entsprechen – dann profitieren 5 von 100 Patienten. 19 von 20 werfen ihr Geld zum Fenster hinaus, denn bei ihnen wäre die Verbesserung auch ohne das Homöopathikum eingetreten, oder auch mit dem Homöopathikum nicht. 5 % entspricht der Wahrscheinlichkeit des Eintretens eines Alpha-Fehlers, also des Feststellens eines Effektes, obwohl keiner vorliegt. Mithin ist es Mathie nicht gelungen, einen überzeugenden Nachweis zu führen, dass sich Homöopathika von Placebo unterscheiden.

HW: Dass Effektstärken etwas anderes sind als Signifikanz ist ja klar. Aber das ist, finde ich, an dieser Stelle nicht das Thema. Ich bin ja sowieso Ihrer Meinung, das habe ich ja auch geschrieben, dass die Sache mit dem Placebo nicht ausgemacht ist – und aus meiner Sicht auch eher eine sekundäre Debatte.

NA: Nochmal: Diese Meta-Analyse war Ihr Argument, dass sich Homöopathika von Placebo unterscheiden. Ist es das jetzt nicht mehr?

Wenn man überhaupt bedenkt, dass es sich hier um die Königsdisziplin der Homöopathie handelt – individuelle Verordnung von Einzelmitteln – dann wirkt das Ergebnis erst recht kümmerlich.

NA: Kein Kommentar von Ihnen?

These 3 belegt.

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Gehen wir zu den Arzneimittelprüfungen. Sie schreiben, Sie hätten herausgefunden, dass homöopathische Substanzen mehr spezifische Symptome erzeugen als Placebo. Das ist doch eigentlich schon ein Witz, dass ein Placebo offensichtlich auch Wirkstoff-spezifische Symptome erzeugen kann, halt einfach weniger.

Wenn man aber bedenkt, dass die erzeugten spezifischen Symptome nicht notwendigerweise diejenigen waren, die zu dem Mittel gehören, sondern zu einem anderen, dann wird eine richtige Lachplatte daraus: In der Arbeit von Möllinger aus 2004 [12], die Sie zitieren, erzeugte Calendula neben 43 Calendula-Symptomen auch 17 Ferrum- und 30 Placebo-Symptome. Ferrum erzielte 22 Ferrum-Symptome, 32 Calendula-Symptome (also deutlich mehr als Ferrum-Symptome) und 44 Placebosymptome. Sie haben natürlich Recht, die Zahlen für Placebo waren deutlich kleiner.

Jetzt sagen Sie mir nur noch, wie bei den Arzneimittelprüfungen, die den Repertorien zugrunde liegen, sichergestellt wurde, dass man nicht Placebo-Symptome oder Calendula-Symptome unter Ferrum eingruppiert hat, und Sie haben mich fast überzeugt.

HW: Dass die Arzneimittelprüfungen und die daraus entstandene Symptomatik nicht nur unkompliziert ist, weiß jeder Homöopath. Daher ist ja auch die Epistemologie dergestalt, dass die erprüften Symptome durch die Klinik bestätigt werden müssen. Erst dann sind sie wirklich tauglich. Daher sind die Repertorien voll von weniger brauchbaren Symptomen. Aber die Gesamtmuster scheinen eben doch ganz tauglich zu sein.

NA: Worauf stützt sich die letzte Vermutung?

Zur allgemeinen Erheiterung, damit das hier nicht so langweilig wird, das Ergebnis einer Arzneimittelprüfung aus einer der von Ihnen zitierten Arbeiten [13]:

Geist: Schwierigkeiten sich zu konzentrieren
Geist: Leichte Probleme in der Sprache, Stottern
Geist: Mein inneres hektisches Gefühl ist völlig verschwunden
Geist: Ich mache Fehler, nachher das Gefühl zu fliegen, ich denke, werden das die Anderen merken?
Taub, ich verliere den Überblick; ungeschickt beim Essen
Kopf: Sehr starke Kopfschmerzen, frontal, bis in die Augen ausstrahlend, Übelkeit
Kopf: Kopfschmerzen, rechts, frontal, dumpf, drückend, bis in den Oberkiefer ausstrahlend

Wenn man jetzt denkt, das war eine Flasche Whisky, so irrt man sich. Das sind die Symptome, die unter der Einnahme von Placebo, also wirkstofffreien Zuckerkügelchen aufgetreten sind.

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Zwischen Ihren Narrativen auszuwählen, die sie jeweils einem konventionellen und einem homöopathischen Arzt in den Mund legen, ist aufgrund der Unvollständigkeit nicht möglich.

HW: Das erstaunt mich jetzt. Die zentralen Punkte habe ich ja genannt.

NA: Ich meinte die, die jetzt noch aufgeführt sind.

Sie lassen den Homöopathen eine Studie aus der Versorgungsforschung zitieren [14], die ohne Vergleichsgruppe durchgeführt wurde und dabei zu dem Ergebnis kam, dass 70 % der Patienten profitierten. Warum sagt Ihr Homöopath nicht dazu, dass die Hälfte der Probanden zusätzlich noch konventionelle Ärzte aufsuchten und auch am Ende der Beobachtungszeit noch ein Viertel konventionelle Medikamente eingenommen hat?

HW: da bin ich mir nicht sicher, ob das stimmt, habe ich aber auf die Schnelle nicht im Kopf.

NA: „During the study period, half of the patients (50.3%, adults: 50.8%, children 48.9%) noted additional visits to non-study physicians (gynaecologists and dentists excluded). The intake of conventional medication decreased from 45.0% at baseline (adults: 50.2%, children 31.7%) to 26.8% after 24 months (adults: 31.8%, children 14.2%). “ Link: http://bmcpublichealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2458-5-115

Wenn der gleiche Prozentsatz der Zufriedenheit bei der konventionellen Medizin gelten würde, liefe das auf etwa 180.000.000 [15] nicht zur Zufriedenheit verlaufene Therapien hinaus. Haben Sie Anhaltspunkte dafür, dass dies in dieser Größenordnung der Fall ist? Woher stammt überhaupt Ihre Annahme, nur in 50 % der Fälle würde ein Patient von der konventionellen Medizin eine Besserung erfahren?

HW: Das ist immer wieder in relativ großen Outcomestudien und RCTs belegt worden. Die Daten der STAR*D Studie zum Beispiel, die ein Jahr lang Antidepressiva-Therapie untersuchten: wenn man wohlwollend ist, 50% Besserung, wahrscheinlich nur ca. 34% Besserung langfristig.

NA: Jetzt vergleichen Sie Äpfel mit Birnen. Witt hat einen Querschnitt über alle möglichen Diagnosen untersucht („The most frequent diagnoses were allergic rhinitis in men, headache in women, and atopic dermatitis in children“, Link wie oben). Dies mit einem Befund zu vergleichen, den Sie oben bereits als Beispiel dafür nannten, dass sich die konventionelle Medizin schwertut, ist wohl nicht aussagekräftig.

Sie lassen den konventionellen Arzt auf möglicherweise nicht publizierte Studien hinweisen und die Wirksamkeit in Zweifel ziehen – warum spricht dann der Homöopath nicht davon, dass die Wirkungsweise der Homöopathie der Physik glatt widersprechen würde?

HW: Könnte er auch noch tun, halte ich aber für unerheblich in diesem Falle. Denn der Widespruch zur Physik ist ein relativer – heisst, relativ zu einem bestimmten Zeitpunkt und einem bestimmten Kenntnisstand.

NA: Das halte ich überhaupt nicht für unerheblich! Ich wiederhole mich: Es gibt keine auch nur halbwegs plausible Modellvorstellung davon, wie das Mittel aus der Urtinktur im Patienten zur Wirkung kommt, die nicht mit den Grundlagen der Physik heftig kollidiert. Ich behaupte, dass die Phänomene, die uns in unserer materiellen Lebensumwelt beeinflussen, heute hinreichend genau von den Naturwissenschaften beschrieben sind. Dort ist eine Wirksamkeit ohne die Einwirkung von Materie unmöglich. Die Ungültigkeit dieses Prinzips nachzuweisen wären Umwälzungen, dagegen wären die durch Einstein und Planck ausgelösten Umwälzungen in der Physik Pillepalle. Martin Lambeck (‚Irrt die Physik?‘) schätzt, dass so etwa 80 Nobelpreise fällig würden, bis die Naturwissenschaften die Homöopathie erklären können. Sicher, das ist nicht unmöglich – ist das aber wahrscheinlich?

Kenntnissen, die sich in allen anderen Gebieten bewährt haben, nur in der Homöopathie nicht gelten sollen?

HW: Ich finde, mit Pauschalierungen sollte man vorsichtig sein. Denn „alle“ Gebiete sind nie untersucht.

NA: Sie haben recht, ist von mir nicht treffend formuliert. Soll heißen: Aus keinem anderen Fachgebiet sind heute solche Phänomene bekannt, wie sie in der Homöopathie wirksam sein müssten, sollte sich die behauptete Wirksamkeit der Präparate bewahrheiten.

Es ist nicht so, dass Homöopathika nicht in Doppelblindstudien untersucht worden wären, wie Ihr Homöopath sagt, er müsste vielmehr sagen, dass das vorgeschlagene Mittel vielleicht nicht untersucht wurde, aber dass dort, wo dies halbwegs solide durchgeführt wurde, die Homöopathika versagt haben.

Es ist nicht so, dass den Theorien zur Funktionsweise der Homöopathika nur noch der Beweis fehlt, es fehlt vielmehr schon daran, dass diese in keinster Weise das Gebilde Homöopathie erklären könnten, selbst wenn sie sich entgegen den Lehren der Physik als zutreffend erweisen würden.

Warum spricht Ihr Homöopath nicht über die Nebenwirkungen der Homöopathie? Diese müssen doch existieren, Sie haben doch gerade eben selbst über Arzneimittelprüfungen berichtet, in denen bei gesunden Menschen Symptome auftraten, die nach Ihren Angaben auf die Wirkung der eingenommener Mittel zurückgeführt werden können? Darauf müsste der Homöopath doch hinweisen! Warum spricht Ihr Homöopath nicht von der Erstverschlechterung, die der Patient möglicherweise durchleiden muss?

HW: Nebenwirkungen der Homöopathie sind dort, wo untersucht, nicht bedeutend. Arzneimittelprüfungen werden i.d.R. sogar erwähnt, habe ich hier der Einfachheit halber weggelassen.

NA: Es stimmt zweifelsohne, dass keine starken Nebenwirkungen beobachtet wurden. Aber steht das nicht im Widerspruch zum Ähnlichkeitsgesetz: ‚Jedes Mittel kann in einem Gesunden die Symptome hervorrufen, die es bei einem Kranken heilen kann‘ – nur anders herum formuliert als es sonst zitiert wird?

Ohne feststellen zu können, ob dies nun die Folgen der Nicht-Behandlung sind oder nicht? Dass er folglich seinem Homöopathen auf Gedeih und Verderb ausgeliefert ist, der das auch nicht unterscheiden kann?

Warum spricht Ihr Homöopath nicht davon, dass es in der konventionellen Medizin Leitlinien gibt, die als Summe der Erfahrung vieler Mediziner aus Hunderten von ähnlichen Fällen die bestmöglichen Empfehlungen für eine optimale Behandlung geben?

HW: Jetzt bitte nicht pathetisch werden. Wenn Sie sich mal Leitlinien konkret anschauen und wie diese zustande kommen, dann sehen Sie, dass hier gerade nicht die Erfahrung, sondern allenfalls randomisierte Studien und Meta-Analysen verwendet werden und manchmal nicht mal diese.

NA: Ich verstehe nicht: Ist es jetzt gut oder schlecht, wenn in einer Leitlinie auf Studienergebnisse zurückgegriffen wird? Aber unabhängig davon: Ich finde Werke wie dieses hier:

Leitlinie Herzfehler

oder dieses

Leitlinie ADHS bei Erwachsenen

recht beeindruckend. Besonders dann, wenn ich höre, dass ein Homöopath ‚erfahren sein muss‘. In diesen Leitlinien steht, dass Evidenz auch aus Expertenmeinung hervorgeht, sicher nicht als der höchste Grad der Evidenz, aber sie ist drin.

Dass in der Homöopathie die Repertorisierung jedoch recht willkürlich ist und daher viel Erfahrung des einzelnen Homöopathen voraussetzt? Und warum sagt er dem Patienten nicht auch, was passiert, wenn er einer derjenigen ist, an dem der Homöopath gerade seine Erfahrungen sammelt?

Warum weist Ihr Homöopath nicht darauf hin, dass es in der konventionellen Medizin eine ganze Reihe von Institutionen gibt, die der Qualitätssicherung der Medizin dienen, Beschwerdestellen, ja sogar ein Berichtswesen und Statistiken, bei der Homöopathie aber nicht?

HW: Das ist übrigens nicht richtig. Die Pharmakovigilanz gilt für alle Therapien und verkauften Arzneien.

NA: Ja, die Mittel müssen nach AMG auch im Markt beobachtet werden. Das war es dann aber auch. Wo gibt es eine Schiedsstelle einer Homöopathenkammer oder ähnlich, an die sich ein Patient wenden kann? Wo gibt es das IQWiG auf homöopathisch? Wie kann einem Homöopathen – denken Sie auch immer an die Heilpraktiker – die Berufserlaubnis entzogen werden, wenn er sich zwar an die gesetzlichen Auflagen hält (keine Infektionskrankheiten behandelt, beispielsweise), aber als unfähig erweist?

Ich denke, man könnte das ziemlich lange fortsetzen. Sie haben sicher Ihre Gründe gehabt, diese Dinge nicht zu erwähnen.

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Sie sehen in der Homöopathie eine wissenschaftliche Anomalie, die man ernstnehmen sollte. Was soll denn dann dabei herauskommen, wenn man das tut?

HW: Das was immer dabei herauskommt, wenn man Anomalien ernst nimmt: Fortschritt in der Erkenntnis.

NA: Na dann mal ran an die Nobelpreise! Wie soll man das machen, wenn noch nicht einmal das Phänomen sicher dargestellt werden kann?

In der Homöopathie wird postuliert, dass eine dem Mittel zuzuordnende Wirkung möglich ist, auch wenn das Mittel nicht mehr anwesend ist. In der Homöopathie wird postuliert, dass es ein Ähnlichkeitsgesetz gibt, dass bewirkt, dass sich die Wirkung eines Mittels umkehrt, wenn es statt von einem Gesunden von einem Kranken eingenommen wird.

HW: das im Übrigen auch in verschiedenen anderen Bereichen zu beobachten ist: Desentivierung in der Immunologie, Hormesis, im übertragenen Sinne in verschiedenen Bereichen der Psychotherapie.

NA: Wenn es ein Ähnlichkeitsgesetz gäbe, müsste das in der Mehrzahl der Fälle beobachtet werden können, und die Ausnahmen müssten an den Fingern abzählbar sein, nicht umgekehrt.

In der Homöopathie wird postuliert, dass chronische Krankheiten von Miasmen herrühren, die auf irgendwelchen auch vererbbaren ‚Urübeln‘ beruhen.

Wo und wie ist auch nur einmal in den letzten 200 Jahren ein Beleg dafür erbracht worden, dass es sich hierbei nicht um reine Vermutungen aus vorwissenschaftlicher Zeit handelt, sondern dass es sich um reale, objektiv feststellbare, also ernstzunehmende Gegebenheiten handeln könnte? Wie soll man diese Dinge erforschen, wenn Sie das mit ‚ernstnehmen‘ meinen, wenn man noch nicht einmal den Effekt reproduzierbar darstellen kann?

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Werden wirksame Therapien zu Gunsten der Homöopathie unterlassen?

Sie zitieren eine Befragung von privat versicherten Patienten, die angeben, im Fall des Falles die Therapie mit einer Konsultation beim Hausarzt zu beginnen. Ist das repräsentativ für das Gesamtgeschehen der Homöopathie?

HW: Repräsentativ vermutlich nicht, aber die Gefahr, dass ein Patient zu einem Homöopathen kommt mit einer ernsten Erkrankung, die nicht vorher oder parallel schulmedizinisch abgeklärt ist, scheint mir sehr gering. Müsste man vielleicht mal untersuchen, denn Daten dazu gibt es meines Wissens nicht. Aber alle Erfahrung und sekundäre Daten die ich kenne, sprechen nicht dafür. Das Problem in unseren Breiten ist eher eine konventionelle (und komplementärmedizinische) Über- als Unterbehandlung

Sind darin auch die selbst bezahlten Konsultationen bei Heilpraktikern erfasst oder die Eigenmedikation aufgrund von Therapieempfehlungen von Bekannten und aus dem Internet?

HW: Nein, das waren hypothetische Beispiele, wie die Leute handeln würden, wenn etwas derartiges passieren würde; aber Heilpraktiker waren mit erfasst und waren zu verschwindend geringem Prozentsatz Anlaufstelle erster Wahl.

NA: Meine Beobachtungen im Bekanntenkreis gehen eher in die andere Richtung. Aber das ist keine belastbare Evidenz.

Wie weit beeinflussen die Erstattungsregeln der Kasse diesen Verlauf? Wie weit haben die Patienten eine erwünschte Antwort gegeben und wie sieht es damit aus, wenn der Fall tatsächlich eintritt? Insbesondere, wenn die Werbetrommeln weiter so genutzt werden wie jetzt?

Den Abstracts der anderen angeführten Artikel ist nicht viel zu entnehmen.

Ein Aspekt, den ich allerdings in Ihren Ausführungen vermisse, ist die Verbreitung der Impfskepsis unter homöopathischen Therapeuten – und da bitte nicht nur auf die Ärzte sehen. Desweiteren erwähnen Sie nicht die Folgen, die die unqualifizierte Herabwürdigung von Medizin und Wissenschaft langfristig hat, die ebenfalls mit der Homöopathie recht stark korreliert. Es gibt heute schon große Gruppen der Bevölkerung, die den Einrichtungen des öffentlichen Gesundheitswesens so misstrauisch gegenüberstehen, dass sie Argumenten und Schutzmaßnahmen nicht mehr zugänglich sind und sich gefährlichen Therapien zuwenden – ich nenne nur MMS und Germanische Neue Medizin. Die Argumente, die dort genutzt werden, sind prinzipiell die gleichen wie für die Homöopathie.

HW: Da haben Sie vermutlich recht. Das Problem dürfte aber wieder hausgemacht sein: Wenn z.B. in früheren Zeiten die Sorge um quecksilberhaltige Stabilisierung von Impfstoffen ernster genommen worden wäre und Thiomersal früher ausgeschaltet worden wäre – was sachlich sehr leicht möglich gewesen wäre – dann hätte es weniger Impfprobleme gegeben und die Leute wären nicht so verrückt gemacht worden.

NA: Hausgemacht oder nicht, ist zum heutigen Zeitpunkt und beim Blick in die Zukunft egal. Die Entwicklung, die sich hier abzeichnet, ist nicht vorteilhaft.

Man kann sicher für eine komplementäre Medizin eintreten – aber das erfordert auch eine Standortbestimmung zu den Angeboten. Zweifelsohne gibt es in der Medizin Fehlleistungen – gibt es die in den als Alternativen beworbenen Therapien nicht? Mit etwas Recherche können Sie herausfinden, dass jährlich etwa 600.000.000 einzelnen Behandlungen eine Zahl von 12.230 [16, Zahl aus 2013] gemeldeten Behandlungsfehlern gegenübersteht.

HW: Was gemeldet wird und was passiert sind sehr verschiedene Dinge. Wenn Sie sich einmal Götzsches Texte vornehmen, der ja nun wahrlich kein Freund der Komplementärmedizin ist, dann kann man verstehen, warum die Leute nach anderen Möglichkeiten Ausschau halten. Viele Nebenwirkungen werden nicht als solche erkannt bzw. als weitere Krankheit behandelt.

NA: Das ist mir klar. Deshalb schieße ich auch eine Dunkelziffer vom Hundertfachen oder möglicherweise sogar noch mehr. Es geht mir um die Relationen der Zahlenwerte. Kritiker der evidenzbasierten Medizin verwenden gerne die Absolutzahlen, weil die sehr groß klingen. Bis wir auf 30 % Unzufriedenheit kommen, wie Sie sie oben für die Homöopathie zitieren, könnten wir eine Dunkelziffer von 15.000-facher Größe ansetzen.

Selbst wenn Sie eine Dunkelziffer von 100-facher Größe unterstellen, ergibt sich eine Fehlerquote von weit unter einem Prozent. Wie sieht das in der angeblichen alternativen Medizin aus?

HW: Die Akupunkturstudien mit mehr als 100.000 Behandlungen haben gezeigt: hier sind die ernsten Nebenwirkungen sehr gering. Von der Homöopathie wissen wir es nicht, aber in den großen Beobachtungsstudien kommen ausser Erstverschlimmerung keine bedenkenswerten Nebenwirkungen vor.

NA: Akupunktur ist hier jetzt auch nicht so das Thema. Dort geschieht ja unzweifelhaft etwas mit dem Körper des Patienten. Dass das irgendetwas bewirkt, würde nicht der Physik zuwider laufen. Ob es genau das bewirkt, was von den Vertretern behauptet wird, wäre eine medizinische Frage, die wir nicht untersuchen können.

Tut mir leid, Herr Walach, die Probleme, die auch Sie der konventionellen Medizin pauschal anlasten, bedürfen einer Quantifizierung und eines Gütevergleichs mit der angeblichen Alternative. Dann können wir auch über ein ‚Ernstnehmen‘ reden.

HW: Da haben Sie sicher recht. Mir geht es auch nicht um „anlasten“, mir geht es darum, das Augenmerk auf die Gründe zu richten, warum Menschen, trotz einer angeblich so guten Versorgung, vermehrt zu Homöopathen gehen. Werbung etc. ist es mal sicher nicht. Vielleicht ist es eher ein kultureller Trend. Aber mir scheint: man muss Patienten ernst nehmen. Denn sie betreiben ihre Form der Empirie und gehen dorthin, wo sie Hilfe erfahren. Alles andere ist eine sehr apodiktische Sichtweise, die nicht weiterführt.

Beste Grüsse

hawa

NA: Sicher ist es nicht nur Werbung. Es ist auch die Positionierung im Gesundheitssystem als besondere Therapierichtung, die zwar nur in der Apotheke verkauft werden darf – dabei aber von jeder Pflicht eines Nachweises ihrer Behauptungen befreit ist – die in den Hochschulen gelehrt und von den Krankenkassen bezahlt wird.

Dr. Norbert Aust, Initiator Informationsnetzwerk Homöopathie

Dr. Natalie Grams, Sprecherin Informationsnetzwerk Homöopathie

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http://homoeopathie-neu-gedacht.blogspot.de/

Sie sind gerne zur Diskussion eingeladen.

Quellenangaben:

[1] http://www.bpi.de/fileadmin/media/bpi/Downloads/Internet/Publikationen/Pharma-Daten/Pharmadaten_2013_DE.pdf

[2] Eintrag ‚Hahnemann‘ in The New Ecyclopaedia Britannica‘ 15th edition, 1975

[3] Mathie RT, Lloyd SM, Legg LA, Clausen J, Moss S, Davidson JRT, Ford I: Randomised placebo-controlled trials of individualised homeopathic treatment: systematic review and meta-analysis, in: Systematic Reviews 2014, 3: 142, doi: 10.1186/2046-4053-3-142

[4] Shang A et al.: Are the clinical effects of homoeopathy placebo effects? Comparative study of placebo-controlled trials of homoeopathy and allopathy, Lancet 2005; 366: 726-32

[5] Higgins JPT, Altmann DC: Assessing risk of bias in included studies‘ enthalten in: Higgins JPT, Green S: Cochrane Handbook for Systematic reviews of Interventions, Cochrane Book Service, 2008

[6] Mathie RT, Legg LA, Clausen J, Davidson JRT, Lloyd SM, Ford I: Systematic review and meta-analysis of randomised, placebo-controlled trials of individualised homeopathic treatment: Study protocoll, 2013. Version 1.0; 25 January 2013.

[7] White A, Slade P, Hunt C, Hart A, Ernst E: Individualised homeopathy as an adjunct in the treatment of childhood asthma: a randomised plcebo controlled trial. Thorax 2003; 58 (4) 317-321

[8] Walach H, Haeusler W, Lowes T, Mussbach D, Schamell U, Springer W, Stritzl G, Gaus W, Haag G: Classical homeopathic treatment of chronic headaches, in: Cephalalgia 1997; 17:119-126

[9] http://edzardernst.com/2014/12/homeopaty-proof-of-concept-or-proof-of-misconduct/

[10] http://harald-walach.de/methodenlehre-fuer-anfaenger/15-kann-man-mit-einer-meta-analyse-feststellen-ob-die-effekte-von-homoeopathie-sich-von-denen-von-placebo-unterscheiden/

[11] https://de.wikipedia.org/wiki/Quotenverh%C3%A4ltnis

[12] Möllinger, H., Schneider, R., Löffel, M., & Walach, H. (2004). A double-blind, randomized, homeopathic pathogenetic trial with healthy persons: Comparing two high potencies. Forschende Komplementärmedizin und Klassische Naturheilkunde, 11, 274-280

[13] Möllinger, H., Schneider, R., & Walach, H. (2009). Homeopathic pathogenetic trials produce symptoms different from placebo. Forschende Komplementärmedizin, 16, 105-110.

[14] Witt, C. M., Lüdtke, R., Baur, R., & Willich, S. N. (2005). Homeopathic medical practice: Long term results of a cohort study with 3981 patients. BMC Public Health, 5, 115

[15] Nach der Statistik der Bundesärztekammer gab es 2014 148.000 ambulant tätige Ärzte, die im Mittel etwa 900 Fälle pro Quartal zulasten der GKV abgerechnet haben. Zusammen mit einer geschätzten Zahl von Privatpatienten ergibt dies etwa 600.000.000 Behandlungen pro Jahr.

http://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/pdf-Ordner/Statistik2014/Stat14AbbTab.pdf

https://www.kvno.de/downloads/honorar/fallwerte_fallzahlen_rlv2015-4.pdf

[16] https://de.wikipedia.org/wiki/Behandlungsfehler