Prof. Frass nimmt Stellung zu meiner Studienkritik

Bereits in mehreren Beiträgen wurde auf diesem Blog eine Forschungsarbeit besprochen, die bei Prof. Frass an der MedUni Wien entstanden ist, in der die Wirkung einer homöopathischen Zusatzbehandlung auf die Überlebenszeit von Krebspatienten untersucht wurde. Inzwischen liegt mir die folgende umfangreiche Replik vor.

In Kürze

Im Namen der Autoren der von mir kritisierten Studie von Gaertner et al. zur homöopathischen Zusatzbehandlung von Krebspatienten habe ich von Prof. Frass vor ein paar Tagen eine Replik erhalten, worin er und die Hauptautorin im Namen aller Studienautoren zu meinen Kritikpunkten Stellung nehmen.

Es soll einen Nachtrag zur ursprünglichen Veröffentlichung geben, in dem nicht nur einige irreführende Zahlenangaben korrigiert werden, sondern in dem auch einige meiner Kritikpunkte aufgegriffen werden sollen:

• In die Berechnung soll einfließen, dass die meisten Patienten erst zu einem vergleichsweise späten Zeitpunkt die homöopathische Behandlung aufgenommen haben.
• Der Therapieerfolg soll auch nicht mehr nur durch einen Vergleich mit Literaturdaten ermittelt werden, sondern Daten aus der MedUni Wien beinhalten.

Leider wird diese Ergänzung frühestens im September in dem Journal CTIM erscheinen, in dem auch die Originalarbeit veröffentlicht wurde.

In Länge
Allgemeines

Die Arbeit von Gaertner et al.[1] befasst sich mit der homöopathischen Zusatzbehandlung von Krebspatienten. Dabei wird die erzielte Überlebensdauer bei verschiedenen Krebsarten mit Daten aus der Literatur verglichen. Als Ergebnis wird angegeben, dass die zusätzlich homöopathisch behandelten Patienten eine zum Teil beträchtlich erhöhte Überlebensdauer erreicht haben. Eine erste Betrachtung findet sich hier. Im Umfeld der Veranstaltung ‚Science meets homeopathy‘ kam es zum persönlichen Dialog zwischen Prof. Frass und mir, der schriftlich fortgeführt wurde. (hier und hier). Zu meiner letzten Ausarbeitung liegt jetzt eine Replik vor, die im Folgenden dargestellt und kommentiert werden soll.

Zusätzlich hatte ich einen Beitrag verfasst und bei dem Journal zur Veröffentlichung eingereicht, bei dem die Originalarbeit publiziert wurde. Diesen Text hatte ich den Autoren ebenfalls zur Verfügung gestellt, gelegentlich nehmen sie hierauf Bezug.

Der Originaltext meiner dritten Ausarbeitung zum Thema wurde den Studienautoren als editierfähige Datei zur Verfügung gestellt, in der die Anmerkungen eingetragen wurden.  Der Text meiner Ausarbeitung wird so wie diese Zeilen hier dargestellt.

KG / MF: So werden die Inhalte der Replik wiedergegeben, die mir von Frau Dr. Gärtner und Professor Frass im Namen aller Studienautoren zugegenangen ist.

NA: Dies wäre die Form, in der ich diese Anmerkung kommentiere.

Text und Replik

Danke für Ihre ausführliche Antwort. Meine Stellungnahme dazu finden Sie im Anschluss, denn es gibt einen wesentlichen Punkt mit einiger Durchschlagskraft, in dem wir in sehr hohem Maße nicht übereinstimmen.

KG / MF: Kurzvorstellung: Michael Frass ist Internist, internistischer Intensivmediziner und hat gemeinsam mit zwei Freunden einen Notfalltubus entwickelt. Er beschäftigt sich seit ca. 40 Jahren mit klassischer Homöopathie. Es mag zwar paradox klingen, aber er steht seit jeher der Homöopathie skeptisch gegenüber und hat daher für Kritik an der Homöopathie vollstes Verständnis. Frau Dr. Katharina Gaertner ist Ärztin und seit ihrer Studienzeit an klassischer Homöopathie interessiert. An dieser Stelle möchten wir Herrn Dr. Aust für seine sachliche Kritik sowie für die Möglichkeit einer Stellungnahme zur Studie danken.

Allgemein

Zuvorderst, ja, Sie haben Recht, die Arbeit von Stupp [2] enthält Patienten, die sich einer Operation unterzogen hatten. Mein Fehler; als ich meine Ausarbeitung zusammenstellte, habe ich diese nur anhand der Zusammenfassung überprüft und dort werden nur Chemotherapie und Radiotherapie erwähnt. Bitte entschuldigen Sie.

KG / MF: Danke für Ihre Bemerkung.

Dann habe ich verstanden, dass bei MRCC und MSARC die angegebenen Daten für ‚Zeit zwischen Diagnose und homöopathischer Behandlung‘ einerseits und ‚erreichte Überlebenszeit‘ bzw. ‚erwartete Überlebenszeit‘ andererseits nicht auf den gleichen Nullpunkt bezogen sind. Das macht die Analyse natürlich schwierig, wie weiter unten gezeigt wird.

KG / MF: Hierfür möchten wir uns entschuldigen: die Zeitangaben in der Tabelle 3 („Time from diagnosis to homeopathic treatment“) sind zwar richtig, beziehen sich bei MRCC und MSARC jedoch auf das Erstauftreten des Tumors VOR Metastasierung. Dieser Zeitpunkt kann sowohl vor homöopathischer Behandlung als auch vor dem März 2004 liegen. Der für die Berechnung jedoch herangezogene Wert sollte heißen („time from metastases diagnosis to homeopathic treatment“), also die Zeit zwischen dem Zeitpunkt der diagnostizierten Metastasierung bis zum Beginn der homöopathischen Behandlung. Dies ist in der Tabelle, die wir in Antwort auf Ihren Brief ans Journal geschickt haben, dargestellt.

In der Tat muss ich feststellen, dass es weitere Unstimmigkeiten in Ihren Daten gibt, die eine korrekte Auswertung schwierig gestalten. Sehen Sie, in Tabelle 3 wird die erwartete Überlebenszeit ‚entsprechend der Bewertung durch Experten und Daten aus der Literatur‘ angegeben, für PC-Patienten werden entweder 8 oder 22 Monate aufgeführt. In Tabelle 4 wird die erwartete Überlebenszeit im Median ‚entsprechend Angaben aus der Literatur‘ für die gleichen Patienten mit 6,6 Monaten angegeben, somit niedriger als alle Daten in Tabelle 3. Die P-Werte in Tabelle 4 beziehen sich wiederum auf andere Zahlen, die als ‚individuell geschätzte Überlebenszeiten entsprechend der Bewertung von Experten‘ definiert sind, ohne dass man diese Daten in der Arbeit fände. Für meine Betrachtungen hier bleibe ich jedoch bei den statistischen Daten, denn diese sind es, die Gaertner et al. als Vergleich zu ihrem Ergebnis in Graphik (Fig. 2) und Tabelle (Tab. 4) anwenden.

KG / MF: Wir haben nunmehr bei den PankreaskarzinompatientInnen 13,3 Monate als die zu erwartende Überlebenszeit verwendet.

NA: Dies entspricht der Überlebenszeit, wie ich sie für den Fall des Pankreaskarzinoms weiter unten in meiner Ausarbeitung ermittelt hatte.

Analysemethode

Sie geben an, dass meine Berechnungen unzutreffend seien, ohne dies allzu sehr zu begründen. Man beachte: Ich stelle weder die Quelle Ihrer Vergleichsdaten in Frage, noch die Qualifikation der Wissenschaftler, die diese ermittelt haben. Ich stelle ebenfalls weder die Erfahrung noch die Überzeugungen der Autoren der hier betrachteten Arbeit in Frage. Vielmehr kritisiere ich die Art und Weise, in der Gaertner et al. die Literaturdaten als Kontrolle verwenden. So gut ich das eben kann, will ich im Folgenden darstellen, warum meine Betrachtungen zutreffend sind. Ich bitte Sie darum, mir anzugeben, an welcher Stelle meine Überlegungen fehlerhaft sein sollen.

Gaertner et al. wollen feststellen, ob Patienten, die an Krebs leiden, von einer zusätzlichen homöopathischen Behandlung profitiert haben könnten, und benutzen die Überlebenszeit nach Erstdiagnose als festen Endpunkt zur Prüfung. Als Kontrolldaten verwenden sie statistische Daten aus der Literatur. Die Autoren werden daher nachweisen müssen, dass die Patienten nach Aufnahme der homöopathischen Behandlung ihre Erstdiagnose länger überlebt haben als diejenigen in der Kontrollgruppe.

Im Folgenden bleiben wir bei den Daten der Patienten mit Krebs an der Bauchspeicheldrüse (‚pancreatic cancer‘ – PC), denn dies erscheint mir als das beste Beispiel, meine Punkte darzulegen. Die Kohorte der Patienten mit lokoregionaler Erkrankung beinhaltet mehr als 7000 Patienten, daher können wir das Kaplan-Meier-Plot (KMP) aus Fig. 2 aus der Arbeit von Boyd et al. [3] als Überlebenskurve für PC ansehen (und ignorieren zunächst, dass Boyds Patienten viel älter waren, im Mittel 78,1 Jahre anstelle von im Median 62 Jahren der PC-Patienten bei Gaertner).

Patienten der Kontrollgruppe wurden bei Boyd et al. ab dem Tag ihrer Erstdiagnose in die Studie eingeschlossen. Das bedeutet, dass dort die Todesfälle ab Tag 1 in die Enddaten eingeflossen sind, was am Ende auf eine Überlebenszeit im Median von 6,6 Monaten hinausläuft. Die PC-Patienten bei Gaertner et al. erscheinen im Median jedoch überhaupt erst sechs Monate nach Erstdiagnose. Todesfälle der Wiener Onkologie innerhalb dieser sechs Monate sind in Gaertners Daten nicht eingeschlossen, diese Patienten sind einfach nicht in die homöopathischen Ambulanz gekommen und wurden daher bei den Überlebensraten nicht mitgezählt.

KG / MF: Das stimmt insofern nicht, als Pat. Nr. 41 nicht nur im ersten Monat gekommen, sondern auch gleich im ersten Monat verstorben ist, was auch in die Berechnung eingegangen ist (Tabelle 3). Die Auswertung umfasste also auch einige verstorbene PatientInnen, auch wenn sie wie im Fall Nr. 41 (PC) nicht drei Mal zur homöopathischen Konsultation gekommen sind. Jene PatientInnen, die aus welchen Gründen immer (manche PatientInnen sind z.B. nach der ersten Konsultation nicht so begeistert von der Homöopathie) kein zweites Mal aufgetaucht sind, sind nicht innerhalb dieser 6 Monate gestorben. Zudem wurde in einer neuen statistischen Berechnung ein verspäteter Eintritt (delayed entry) in die Studie adäquat berücksichtigt: die Unterschiede sind sehr gering bei allen Tumortypen, das heißt, dass ein verspäteter Eintritt in die Studie die Ergebnisse offenbar nicht maßgeblich beeinflusst hat. Dies ist in unserer Replik ans Journal (CTIM) dargestellt.

NA: Das Problem ist nicht, dass es einen Patienten, eben Nr. 41 gibt, der sich gleich von Anfang an einer homöopathischen Zusatzbehandlung unterzog, sondern die anderen sechs Patienten, bei denen bekannt ist, dass dies nicht der Fall war. Diese waren zum Teil sogar erst recht spät hinzugestoßen. Übrigens hat Patient Nr. 41 in der kurzen Zeit zwischen Beginn der homöopathischen Behandlung und seinem Tod fünf Sitzungen absolviert (Tab 3 der Originalarbeit). Eine Betrachtung der Zahlenwerte und deren Änderungen muss wohl bis zum Erscheinen der Replik im CTIM zurückgestellt werden.

Die Überlebenszeit im Median ist definiert als die Zeit, die 50 % der betrachteten Patienten überleben. Die statistische Überlebenswahrscheinlichkeit ist das Verhältnis der Anzahl der zum Betrachtungszeitpunkt noch lebenden Patienten zur Gesamtzahl der betrachteten Patienten.

Betrachten wir die Patientin Nr. 39, die ihre homöopathische Behandlung 10 Monate nach ihrer Erstdiagnose begonnen hat. Diese Patientin hatte bereits zu dem Zeitpunkt, als sie erstmals in die Ambulanz kam, die im Median zu erwartende Überlebenszeit übertroffen. War dies ein Ergebnis ihrer homöopathischen Behandlung? Ich hoffe, wir sind uns einig, dass dies nicht der Fall ist.

KG / MF: Das stimmt nicht: der Median ist ja nur ein Lagemaß, auch bei verspätetem Eintritt ist natürlich eine Wirkung möglich. Diesem Umstand haben wir in einer neuen Berechnung (siehe vorigen Absatz) Rechnung getragen.

NA: Diese Aussage verstehe ich nicht. Ich habe nicht bezweifelt, dass eine Behandlung auch zu diesem Zeitpunkt noch wirksam werden könnte. Der Punkt ist, dass diese Wirkung frühestens nach dem Beginn der Behandlung eintritt, nicht davor.

Hat sie von ihrer homöopathischen Behandlung profitiert? Dies reduziert sich auf die Frage, ob sie mit dem homöopathischen Mittel länger gelebt hat, als es ohne zu erwarten gewesen wäre. Oder noch besser, was war ihr statistisches Sterberisiko, als sie 19 Monate nach ihrer Erstdiagnose verstarb? Das KMP zeigt eine Überlebenswahrscheinlichkeit von nur 16,2 % bezogen auf die gesamte Kohorte.

Bild 1: Kaplan-Meier-Plot (KMP): Überlebensdaten [3, Fig. 2], Rot: Daten der Patientin Nr. 39; Grün: Gesamtkohorte: Pkt 1: mittlere Überlebenszeit, Pkt 2: Überlebensrate nach einem Jahr, Pkt 3: Überlebensrate nach 2 Jahren.

Anmerkung: Diese Grafik ist in meiner Antwort nicht enthalten, sie soll dem Leser hier das Verständnis erleichtern.

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Was allerdings wie ein gutes Ergebnis aussieht, wurde in weiten Teilen ohne die Homöopathie erreicht. Ihre Chance, lange genug zu leben, um nach 10 Monaten die homöopathische Behandlung zu beginnen, lag bei nur 34,6 %, wie aus dem KMP ersichtlich. Die Beurteilung, ob sie mit ihrer homöopathischen Behandlung besser gefahren ist als die Patienten ohne, kann nur dadurch erfolgen, dass man betrachtet, was passiert ist, nachdem die Wirkung der Homöopathie erfolgt sein kann. Daher müssen wir den Verlauf betrachten, wie er sich bei ihr ergab, im Vergleich zu den Patienten, die keine homöopathische Behandlung aufgenommen und ebenfalls bereits 10 Monate überlebt hatten.

Der Median der Überlebenszeit für diese Untergruppe, die bereits 10 Monate überlebt hat, kann dem KMP zu dem Zeitpunkt entnommen werden, wenn die Hälfte dieser Untergruppe verstorben ist, das ist die Hälfte der 34,6 % der Gesamtzahl der Patienten. Das ergibt eine Zeit von 18,3 Monaten. Die Patientin hat 19 Monate überlebt, was wegen der Effekte der Rundung in etwa das Gleiche sein kann. Schlussfolgerung: Selbst wenn wir annehmen, dass ein Homöopathieeffekt unmittelbar nach der ersten Konsultation eingesetzt hätte, hat sie gerade eben so etwas länger gelebt als es der mittleren Überlebenszeit entspricht.

Wenn wir aber annehmen, dass ein homöopathischer Effekt erst später eingetreten wäre, erst nach der zweiten oder der dritten Konsultation, dann impliziert dies, dass sie bis dahin ohne Zuhilfenahme der Homöopathie überlebte. Also 12,5 oder 15 Monate, wenn, wie es der Arbeit von Gaertner zu entnehmen ist, die Zeit zwischen den Sitzungen 8 bis 12 Wochen betrug. Und wenn sie 15 Monate gelebt hat, ohne dass die Homöopathie geholfen hat, dann wäre sie eine von nur 22,4 % der Überlebenden der Gesamtkohorte gewesen – und ihre zu erwartende Überlebenszeit hätte mehr als 24 Monate betragen, wo jedoch das zur Verfügung stehende KMP endet.

Betrachten wir die jährlichen Überlebensraten.

Nach den Angaben des KMP betragen die Überlebensraten nach einem und zwei Jahren ab Erstdiagnose 28,6 beziehungsweise 12 %. Aber unsere Patientin ist eine der nur 34,6 %, die 10 Monate überlebt hat. Die [statistische] Chance, 12 Monate zu überleben, ist für sie jetzt, da sie bereits 10 geschafft hat, wesentlich höher als am Anfang. 34,6 % der originalen Kohorte von 7027 Patienten mit einem lokoregionalen Befund ergibt 2431 Überlebende bisher, von denen 2010 auch 12 Monate überlebten – was 82,7 % der Patienten entspricht, die zwei Monate zuvor noch am Leben waren. Auf die gleiche Weise ergibt sich ihre Chance, auch zwei Jahre zu überleben zu 34,7 % – alles dies unter der Annahme, dass ihre Zusatzbehandlung unmittelbar nach der ersten Konsultation wirksam geworden wäre.

So, nun zeigen Sie mir bitte auf, wo und wie meine Überlegungen und Rechnungen in die Irre gehen. Eine Aussage zur Kompetenz der Autoren halte ich, verzeihen Sie, nicht für sehr überzeugend. Ich würde gerne genau den Punkt wissen, an dem ich mich nach Ihrer Meinung irre.

KG / MF: Mit diesen Überlegungen treffen Sie einen wichtigen und richtigen Punkt, der „delayed entry“ (s.o.) wurde bisher nicht adäquat berücksichtigt. Anders als in Ihrer vorgeschlagenen ad-hoc Korrektur haben wir mithilfe einer weiteren Berechnung, die diesen Umstand adäquat berücksichtigt, nachgewiesen, dass dieser Effekt das Ergebnis nicht maßgeblich beeinflusst hat. Da diese Berechnung in der Antwort auf Ihr Schreiben ans Journal enthalten ist, kann sie hier aus Gründen des Copyrights nicht dargestellt werden.

NA: Ich sehe Ihrer Publikation mit nicht unbeträchtlicher Spannung entgegen.

Nachrechnung der PC-Daten

Für Tabelle 1 habe ich die Methodik angewendet wie oben beschrieben, um die Daten für alle acht in der Gaertner-Arbeit enthaltenen PC-Patienten unter der Annahme nachzurechnen, dass die Homöopathie nach der ersten Sitzung einen sofortigen Effekt gezeigt hätte.

	Original	Original	Korrigiert
Überleben nach	erwartet	erreicht	erwartet
1 Jahr	60 %	85,7 %	80 %
2 Jahre	27,2%	28,5 %	36,2 %
3 Jahre	16%	28,6 %	21,3 %
im Mittel	14,6 Mon.	19 Mon.	18,7 Mon.

Tabelle 1: Nachrechnung der Daten der PC-Patienten

KG / MF: Selbst wenn wir die 4 PC-Pat. (Nr. 38,39,40,43) herausnehmen, ist die Veränderung des Medians nur 0,5: nunmehr 17 anstelle von 17,5. in dieser Gruppe alleine genommen war auch keine Signifikanz angegeben.

NA: Den Einwand verstehe ich nicht. Natürlich, das ist das Wesen des Medians bei einer halbwegs symmetrischen Verteilung, ändert er sich nicht wesentlich, wenn man die mittleren Patienten aus der Betrachtung ausschließt. Außer dass diese Verteilung in etwa symmetrisch ist, sagt dies folglich nichts.
Das Thema Signifikanz habe ich nicht betrachten können, denn, wie oben gesagt, fehlen in der Arbeit Angaben zu den Vergleichswerten.

Die Spalten bedeuten:
Patient Nr.: Referenz zu Tabelle 3 bei Gaertner [1]
Start: Zeit zwischen Erstdiagnose und erster homöopathischer Sitzung nach Tab. 3 in [1]
S-Ratio.: Überlebenswahrscheinlichkeit zu Beginn der homöopathischen Therapie, nach Fig 2 in der Arbeit von Boyd [3]
1 a, 2a: Überlebenswahrscheinlichkeiten für den jeweiligen Patienten ein bzw. zwei Jahre nach Erstdiagnose, beruhend auf 28,8 bzw. 12,0 % für die gesamte Kohorte aus Fig 2 in [3]
E-med: Mittlere erwartete Überlebenszeit (Median) für diesen Patienten aus Fig.2 in [3]
Reached: Überlebenszeit des Patienten nach Erstdiagnose nach Tab. 3 in [1]
Delta: Unterschied in Monaten, + zeigt, dass der Patient länger lebte als im Mittel zu erwarten.

Aus dieser Tabelle kann man ablesen, dass die zu erwartende Überlebenszeit im Median bei 13,3 Monaten liegt (Patient Nr. 43) und diese im Median nur um magere 0,7 Monate überlebt wurde (Patient Nr. 43).

KG / MF: 0,7 Monate Lebensverlängerung erscheint für den Laien lächerlich, die Literatur belehrt eines Besseren: Betrachten wir die Studie von Pirker R et al. (Lancet 2009;373:1525-31): hier überleben die PatientInnen mit Lungentumoren mittels Cetuximab, einem monoklonalen Antikörper, 1,2 Monate länger. Der Medikamenten-Kostenpunkt, konservativ gerechnet, beträgt € 10.000. Zum Vergleich: mit der Homöopathie würden im gleichen Zeitraum etwa € 200 anfallen. Ein Monat mehr oder weniger ist in der Onkologie jedenfalls bereits von Bedeutung.

NA: Meine Aussage, dass 0,7 Monate mager seien, sollte nicht als der Wertmaßstab verstanden werden, den man als individuell Betroffener an jeden einzelnen Tag einer möglichen Verlängerung des Lebens anlegt und der sich ggf. in einer Bereitschaft zur Ausgabe größerer Geldsummen niederschlägt. Eine Diskussion um die Sinnhaftigkeit dieser Schritte will ich hier ganz bewusst nicht beginnen.
Die 0,7 Monate erscheinen mager im Vergleich zu den 10,9 Monaten (17,5 – 6,6 Monate), die in der Originalarbeit aufgeführt sind.

Man beachte, dass diese Daten wesentlich weniger vorteilhaft aussähen, wenn wir ein späteres Wirksamwerden der Homöopathie unterstellten. Fünf Monate später, nach zwei weiteren homöopathischen Sitzungen, wie es die Einschlusskriterien von Gaertner et al. nahelegen, läge die als Median zu erwartende Überlebenszeit bei 18,3 Monaten (Mittel aus Patienten Nr. 37 und 43, da Patient Nr. 40 keine Rolle spielt), was die Patienten mit einem Abstand von im Median 4,3 Monaten nicht erreichten.

Jetzt können wir diskutieren, welche Auswirkungen das wesentlich höhere Alter der Patienten in der Kontrollgruppe (im Mittel 78,1 Jahre) im Vergleich zum Alter von im Median 62 Jahren in der Homöopathiegruppe haben könnte. Aber, da ich über keinerlei tiefergehende medizinische Sachkenntnis verfüge, sind Sie in der besseren Position, dies zu tun, als ich.

NA: Hier vermisse ich den Input von Prof. Frass. Die obigen 0,7 Monate verlängerte Überlebenszeit könnten aus meiner Sicht sehr wohl aus diesem Umstand herrühren, dass die Vergleichsgruppe um mehr als 15 Jahre älter war. Genau genommen halte ich das für ziemlich sicher. Vielleicht sähe die erreichte Überlebensrate der Homöopathie-Patienten sogar recht niedrig aus, wenn man diesen Altersunterschied berücksichtigen würde.

Nach der eingehenden Betrachtung von Gaertners PC-Patienten muss ich einfach noch einen Kommentar loswerden. Die Patienten Nr. 38, 39 und 40 haben mit der Homöopathie 9, 10 und 24 Monate nach ihrer jeweiligen Erstdiagnose begonnen und erhielten eine erwartete Überlebenszeit von 8, 8 und 22 Monaten zugeordnet. Das ist ein bis zwei Monate kürzer, als sie bereits überlebt hatten. Tut mir leid, aber das ist lächerlich. Der Patient erscheint in der homöopathischen Ambulanz und erhält die Prognose, dass er seit vier bis acht Wochen verstorben sein müsste. (Okay, ich sehe den Fortschritt. Es geht nicht mehr um Patienten, die bereits ein paar Jahre tot sind, sondern nur noch um solche, die es eigentlich seit ein paar Wochen sein sollten :-))

KG / MF: Diese sich wiederholende Bemerkung verstehen wir nicht: Die PatientInnen waren natürlich nicht verstorben, denn das Auftreten des Tumors bzw. der Metastasierung kann ja auch vor dem März 2004 liegen. Dieses Datum muss als Ausgangspunkt gerechnet werden.

NA: Ich wundere mich hier, wie man Patienten eine erwartete Überlebenszeit zuordnen kann, die sie bei Beginn der ersten Behandlung bereits überschritten hatten. Die Bemerkung in der Klammer bezieht sich auf die zwischenzeitlich bereits geklärte Unstimmigkeit in den Ergebnissen, die  den Eindruck vermitteln konnte, als hätten die Patienten zum Teil mehrere Jahre nach ihrem Ableben die homöopathische Behandlung begonnen. Die Zahlenangaben sollen ja in der zu veröffentlichenden Replik korrigiert werden.

Und selbst wenn das richtig wäre, dann war es wohl kaum die Homöopathie, die diesen Menschen das Überleben ermöglicht hat.

Für die anderen Krankheitsbilder ist das Vorgehen gleich, sofern die Daten verfügbar sind. Dies bedingt eine gewisse Konsistenz in den Angaben zum Zeitpunkt des Beginns der Therapie und der Überlebenszeiten sowie Überlebensdaten als Kaplan-Meier-Plot. Ich denke, es kann nicht meine Aufgabe sein, dies vollumfänglich auszuführen.

Darstellung der Ergebnisse

Ja, im wörtlichen Sinne sind die Daten, die in Tab. 4 und Fig. 2 des Gaertner-Papers dargestellt werden, nicht falsch. Bleiben wir wieder bei den PC-Daten, dann beträgt die in der Literatur im Median angegebene Überlebenszeit tatsächlich 6,6 Monate und die Patienten haben im Median tatsächlich 17,5 Monate überlebt. Beide Zahlenangaben sind so korrekt wie sie nur immer sein können, darüber brauchen wir nicht zu diskutieren. Aber die Art und Weise, wie Sie sie darstellen, impliziert, dass dem Vergleich dieser beiden Zahlen irgendeine Bedeutung zukommt. In Fig. 2 sind sie als Säulen nebeneinander dargestellt. Aber diese Implikation ist falsch, solange Sie nicht aufzeigen können, worin meine Überlegungen fehlgehen. Das ist etwa so, als würde ich das Alter von Emil von Behring, als er den ersten Nobelpreis erhielt (48), und Ihr eigenes (wissen Sie selbst am besten) nebeneinander darstellen. Beide Zahlen sind absolut korrekt und unabhängig voneinander, aber zusammen transportieren sie vielleicht eine Bedeutung. Völlig ungerechtfertigt, natürlich. Aber vielleicht doch …

Sie haben die Daten persönlich in Berlin vorgetragen. Ich kann wirklich nicht mehr sagen, ob Sie dargestellt haben, DASS die Homöopathie hilft, oder nicht. Es gibt keinen Tagungsband – und ich fürchte, es wird nie in Druckform verfügbar sein, was auf dieser Tagung gesagt wurde und was nicht. Aber dies war kein Treffen von Wissenschaftlern, sondern eine Weiterbildungsveranstaltung für homöopathische Ärzte und Heilpraktiker – und worauf es dabei ankam ist, welchen Geist diese mitgenommen haben. Da gab es ein beeindruckendes Diagramm mit blauen und roten Balken, das aufzeigte, dass Patienten, die eine zusätzliche homöopathische Behandlung begonnen hatten, bis zu dreimal länger lebten als die anderen. Glauben Sie wirklich, dass irgendeiner Ihrer Zuhörer – außer dem einen Skeptiker natürlich – verstanden hat oder sich überhaupt darum kümmert, was die Ursache für diese Ergebnisse in Wirklichkeit sein könnte? Die haben alle den Eindruck mitgenommen, dass Homöopathie ein sehr effektives Verfahren sei, und Ihre Präsentation hat noch den Halbsatz ‚… und man kann damit sogar Krebs für eine ganz beträchtliche Zeit beherrschen!‘ hinzugefügt.

KG / MF: In der Ihnen von mir zugesandten Berliner Präsentation können Sie ersehen, dass ich als Überschrift in Großbuchstaben mehrmals „Pilotstudie“ verwendet habe. Zudem befleißige ich mich, als Skeptiker seit 40 Jahren (ich meine das ernst; ich selbst zweifle wahrscheinlich mehr als andere an der Homöopathie und bin jedes Mal verwundert, wenn außergewöhnliche Reaktionen eintreten) fast ständig des Konjunktivs respektive des Wortes „vermuten“. Aber in einer akademischen Welt mit oftmalig automatisierten negativen Bemerkungen zur Homöopathie (ihre sachliche und gerechtfertigte Kritik hebt sich wohltuend davon ab) ist es manchmal notwendig, anderen KollegInnen auch etwas Mut zu machen. Falls das zu Fehlinterpretationen führen sollte, tut es mir leid. Ohne hier eine vergleichende Wertung anführen zu wollen, so erscheint mir das unreflektierte Wiederholen der negativen Ergebnisse der Shang Studie (z.B. erst vor Kurzem in der österreichischen Hochschülerschaftszeitung „Fieberkurve“) viel gefährlicher. Denn das Ergebnis der Shang Studie ist ja, wie wir von unseren seit 10 Jahren vollkommen unwidersprochenen Kommentaren wissen, genau gegenteilig. Grundsätzlich würde ich aber die Wirkung eines Vortragenden auch nicht überschätzen. – Jedenfalls haben auf einem ganz anderen Gebiet meine Bemühungen, alternative Atemwegsgeräte (z.B. Combitube, Larynxmaske, etc.) in Europa zur Erhaltung neurologischer Funktionen bei Herzkreislaufstillstand einzuführen mehr als 30 Jahre gebraucht, um bei der letztendlichen Akzeptanz mitzuhelfen. Wenn heute PatientInnen in einem Ausmaß von 50% und mehr (qualitätsmäßig sehr unterschiedliche) Homöopathie anwenden, so tun sie das nicht, weil sie einem Professor glauben, sondern aus eigener Erfahrung und zumeist nach einem Austausch von Erfahrungen mit anderen PatientInnen respektive Angehörigen.

NA: Diese Anmerkungen bieten sehr viele Ansätze für eine weitergehende Diskussion, die mich aber zu weit vom Thema dieser Diskussion entfernen würden. Insbesondere gilt das für den letzten Satz.Wir können dies gerne in einem anderen Rahmen vertiefen.
Ich glaube auch nicht, dass ein einzelner Vortrag bei den Zuhörern haften geblieben ist. Eher nur der Satz ‚… und bei Krebs hilft’s auch, hat ein Professor gesagt.‘ Daher halte ich es für zweitrangig, ob im Konjunktiv gesprochen wurde oder nicht. Das geht ohnehin verloren. Da dies aber nun nicht mehr zu ändern ist, erscheint mir eine weitere Diskussion dieses Punktes müßig.

Nun, das ist nicht mehr zu ändern, aber diese Schlussfolgerung ist in Tab. 4 und Fig. 2 der Gaertner-Arbeit enthalten und bietet sich jedem an, der sie als wissenschaftlichen Nachweis für seine Zuhörer verwenden will – wie ich es selbst in Freiburg bei einem homöopathischen Arzt erlebt habe, der sich auf die Behandlung von Krebs spezialisiert hat, und diese seinen Zuhörern bzw. zukünftigen Patienten als wissenschaftlichen Beweis (!) für seine Aussagen vorlegte.

Diese Ausarbeitung ist inzwischen lang genug, daher möchte ich davon absehen, Ihre Aussagen zu diskutieren, wonach Skeptiker dazu neigen, sich einer in ihren Augen als Quacksalberei geltenden Heilmethode anzuvertrauen. Auch nicht zu den Betrachtungen, warum in der Homöopathie so viele Arbeiten nur als Pilot-Studien existieren. Das Fehlen einer Finanzierung mag die Ursache für diese Situation sein – aber ich spreche über die Folgen, dass die Ergebnisse einer Pilotstudie keine belastbare Evidenz darstellen. Dies ist wohl einigermaßen unabhängig davon, ob die beklagenswerte Situation nun durch fehlendes Geld oder Publication bias oder sonst etwas verursacht sein könnte.

Ein Punkt fällt mir noch ein. Ich weiß nicht, wie ich Ihre Aussage bewerten soll, dass einige der Krebspatienten sogar heute noch am Leben sein könnten, zumindest aber die Beobachtungszeit überlebt haben könnten. Mich überrascht es, dass eine Arbeit, die sich mit der Überlebenszeit von Patienten beschäftigt, eine größere Anzahl von Patienten beinhaltet, die noch am Leben sind. Die vielleicht sogar noch sieben Jahre nach Ende der Beobachtung am Leben sind. Wie soll man das verstehen? Komplette Remission, nachdem schon Metastasen aufgetreten sind? Vergleich zu vollen Remissionen bei Patienten, die nicht homöopathisch behandelt worden sind? Qualität der Einstufung als ‚tödlich‘? Nun, wir werden ja sehen, wie das dargestellt wird.

KG / MF: Das erscheint im ersten Augenblick überraschend, ist es jedoch nicht. Die Daten wurden retrospektiv zu einem bestimmten Zeitpunkt erhoben, zu dem eben manche PatientInnen noch am Leben waren (das ist die übliche Vorgangsweise bei retrospektiven Studien zur Überlebenszeit). Dies betrifft 2 CCC-Pat., 2 MRCC-Pat. und 10 MSARC-Pat. Angeregt durch Ihre Anfrage haben wir den Überlebensstatus der damals noch lebenden PatientInnen nochmals zum jetzigen Zeitpunkt überprüft und haben dabei festgestellt, dass einige von ihnen den damaligen Abfragezeitpunkt sogar noch um einige Monate überlebt hatten. Zuallererst steht aber vor jeder statistischen Überlegung bei den ÄrztInnen die Freude, dass PatientInnen länger überlebt haben. Ich denke, vor weiteren statistischen Überlegungen sollten wir uns auch über die eigentlichen Ziele der Medizin unterhalten. Medizin spielt sich ja nicht am Papier, sondern in der Realität ab.

NA: Die Freude über jeden einzelnen Behandlungserfolg und über jeden einzelnen gewonnen Tag geht natürlich bei einer Betrachtung der statistischen Zahlen verloren. Das ist der Unterschied zwischen den Angaben in den Nachrichten, diese oder jene Katastrophe hätte soundsoviele Opfer gefordert – die sich auch noch mit immer höheren Zahlenwerten zu überbieten trachten – und dem Schicksal eines Menschen aus dem eigenen Umfeld, der Gesicht, Namen und Geschichte hat.
Wir werden sicher sehen, ob die Betrachtung der weiteren Überlebenszeiten nach Ende der Beobachtungszeit die Ergebnisse beeinflussen. Eine Eigenschaft des Medians ist es ja, von den Extremwerten am Rande der Verteilung nicht sehr beeinflusst zu werden.

Und vielleicht gibt es noch ein paar Paragraphen, die ich nicht angesprochen habe, aber ich hielt es für wichtiger, mich über die korrekte Vorgehensweise beim Vergleich zu verbreiten – ganz und gar nicht davon überzeugt, dass ich im Irrtum bin.

5. Mai 2015
Norbert Aust

Doktor des Maschinenbauwesens, Spezialist für Strömungslehre und Thermodynamik, Leiter Forschung und Entwicklung, Leiter Qualitätswesen, Patenthalter, Homöopathiekritiker, Hobby-Statistiker, Hobby-Mathematiker, Skeptiker – und gar nichts in Richtung Medizin.

KG / MF: Zusammenfassend kann man also sagen:

1. Danke für die Möglichkeit, die Studie durch die Überarbeitung bestätigen zu können.

2. Alle PatientInnen waren zum Zeitpunkt des Beginns der Studie am Leben.

3. PatientInnen, die zum damaligen Zeitpunkt der Erhebung noch am Leben waren, wurden entsprechend eingearbeitet. Die Ergebnisse haben sich dadurch weiter verbessert.

4. Bei den MRCC und MSARC PatientInnen wird die Zeit zwischen Auftreten des Tumors und der ersten hom. Behandlung ersetzt durch die Zeit zwischen Metastasierung und der ersten hom. Behandlung. Wir bitten diese Fehlangabe, die bei der Auswertung keine entscheidenden Veränderungen erbracht hat, zu entschuldigen.

5. Die PC-PatientInnen zeigten in unserer Berechnung keine statistische Signifikanz, haben also das Ergebnis nicht verzerrt.

6. Die Ergebnisse haben sich durch die Neuberechnung kaum verändert. Mit allen Limitationen: ein Effekt der Homöopathie kann nicht ausgeschlossen werden (mit einer Pilotstudie dieser Größe natürlich auch nicht bestätigt werden).

7. Die ergänzenden statistischen Berechnungen sind an das Journal als Replik auf Ihren Brief geschickt worden und können daher aus Copyright – Gründen hier nicht gezeigt werden.

Mit herzlichen Grüßen

Michael Frass und Katharina Gaertner im Namen aller Koautoren

PS: Wir werden Ihre Anregungen aufgreifend, die daraus sich ergebenden Berechnungen in Ergänzung der publizierten Studie verfassen und publizieren. Dazu kommt dann auch der Vergleich mit Daten der Med. Univ. Wien aus dem Vergleichszeitraum. Wir sind gerade dabei die Daten der KollegInnen zu sammeln. Danke für Ihre Geduld.

NA: Auch ich bedanke mich für die vorgelegte umfangreiche Stellungnahme. Wie bereits gesagt: Ich erwarte mit einiger Spannung die Veröffentlichung der Daten. Und ich freue mich sehr, dass meine Kritikpunkte aufgegriffen worden sind.

Text und Replik Ende

Fazit

Positiv zu vermerken ist, dass die Autoren der Studie sich offensichtlich recht eingehend mit meinen Kritikpunkten auseinandergesetzt haben und dass dies so weit geht, dass ein Nachtrag zu der Originalarbeit veröffentlicht werden soll. Auch dass die Argumentation sehr sachbezogen erfolgt, verbuche ich in diese Richtung.

Die Autoren haben ihre Berechnungen dahingehend überarbeitet, dass darin entsprechend meinem Vorschlag berücksichtigt wird, dass die meisten Patienten erst sehr spät mit der Behandlung begannen. Ich kann zwar kaum glauben, dass der Einfluss hier nur gering sein soll, das kann aber auch daran liegen, dass möglicherweise unterschiedliche Auffassungen darüber bestehen, was ‚geringfügig‘ ist.

Interessant dürfte auch der Vergleich der Überlebensdaten ausfallen, wenn dazu nicht mehr Literaturdaten sondern Daten aus der MedUni Wien herangezogen werden. Man kann dann wenigstens davon ausgehen, dass die konventionelle Behandlung beider Gruppen vergleichbar war.

Leider werden wir auf diesen Teil noch warten müssen, bis die Ergänzung im CTIM erscheint, was frühestens in der Septemberausgabe der Fall sein kann.

Bis dahin müssen wir uns wohl oder übel gedulden. Es sei am Rande erwähnt, dass Geduld üblicherweise nicht zu meinen Kerntugenden zählt.

Literatur

[1] Gaertner K, Müllner M, Friehs H, Schuster E, Marosi C, Muchitsch I, Frass M, Kaye AD: Additive homeopathy in cancer patients: Retrospective survival data from a homeopathic outpatient unit at the Medical University of Vienna, Complementary Therapies in Medicine (2014) 22, 320-332 Link zum Abstract

[2] Stupp R, Hegi ME, Mason WP et al.: Effects of radiotherapy with concomitant and adjuvant temozolomide versus radiotherapy alone on survival in glioblastoma in a randomised phase III study: 5-year analysis of the EORTC-NCIC trial, Lancet Oncology (2009) 10: 459-466 Link zum Volltext

[3] Boyd CA, Benarroch-Gampel J, Sheffield KM et al.: The effect of depression on stage at diagnosis, treatment, and survival in pancreatic adenocarcinoma, Surgery (2012) 152(3):403-413. doi: 10.1016/j.surg.2012.06.010 Link zum Volltext

RightsLink Licence 3623591048399 zur Wiedergabe von Fig. 2 aus [3], hier Bild 1.