Homöopathische Behandlung von rheumatoider Arthritis – Studie von Gibson (1980)

Ich trage mich mit dem Gedanken an eine englische Version meines Buches und habe mich zur Einstimmung mit der englischsprachigen pro-homöopathischen Literatur beschäftigt, darunter auch mit dem Buch ‚Impossible Cure – the Promise of Homeopathy‘ von A. Lansky. Dieses gibt es auch in einer deutschen Ausgabe [1]. Auch hier wird wie in vielen anderen einschlägigen Büchern darauf verwiesen, dass es für homöopathische Behandlungen eine ganze Reihe wissenschaftlicher Nachweise zur Wirksamkeit gäbe. Nach einer eingehenden Betrachtung der Studien von Jacobs zu kindlichen Durchfallerkrankungen – deren Aussagekraft wir bereits hier mit negativem Ergebnis untersucht haben – wird eine Studie von Gibson et. al. aus dem Jahr 1980 angeführt [2]. Lansky schreibt:

„Gibson und Kollegen führten in Glasgow, Schottland, eine doppelt verblindete kontrollierte Untersuchung zur homöopathischen Behandlung von Patienten mit rheumatoider Arthritis durch, wobei der Fortschritt der Patienten sorgfältig beobachtet wurde. Beide Gruppen enthielten jeweils nur 23 Patienten. In beiden Gruppen wurden die homöopathischen Erstuntersuchungen durchgeführt, die Kontrollgruppe erhielt jedoch nur Placebos anstelle der Arznei. 19 der behandelten Teilnehmer verzeichneten eine Verbesserung im Vergleich zu nur fünf in der Placebogruppe.“

(Eigene Übersetzung aus dem englischen Original)

Das hört sich doch einmal nach einem richtig signifikanten Ergebnis an. Wenn bei rund 80 % der Patienten unter homöopathischer Behandlung Verbesserungen eingetreten sind, im Vergleich zu etwa 20 % bei Placebo – da ist die Wirksamkeit doch wohl eindeutig.

Ist sie aber nicht. Wäre sie gewesen, wenn beide Gruppen die gleiche Ausgangslage gehabt hätten, was jedoch nicht der Fall war.

Krankheitsbild

Das hier betrachtete Krankheitsbild ist eine der vielen Erscheinungsformen dessen, was man gemeinhin als ‚Rheuma‘ bezeichnet. Es geht um die rheumatoide Arthritis, eine Auto-immun-Reaktion, die vorzugsweise in einzelnen Gelenken in Händen oder Füßen auftritt. Für den Laien ist diese Krankheit beispielsweise an den verdickten Fingergelenken der Zeigefinger erkennbar, im späteren Stadium kommt es zur Fehlstellung der Finger bis hin zur völligen Deformation der Hand. Für weitere Informationen sei auf den Artikel in der Wikipedia verwiesen [3].

Vorgehensweise

Zur Teilnahme an der Studie wurden insgesamt 46 Patienten gewonnen, bei denen nach den Kriterien der American Rheumatism Association eindeutig eine rheumatoide Arthritis diagnostiziert wurde, allerdings noch nicht in einem fortgeschrittenen Stadium. Die Patienten waren im Schnitt über 50 Jahre alt, zu rund zwei Dritteln Frauen. Die Untersuchungen wurden von zwei homöopathischen Ärzten des homöopathischen Krankenhauses von Glasgow, Schottland, in der Ambulanz des dortigen Zentrums für Rheumatismus durchgeführt.

Alle Patienten befanden sich in konventioneller Behandlung mit verschiedenen üblichen Medikamenten zur Bekämpfung der Entzündung. Diese Behandlung dauerte bereits jeweils zwischen zwei und sechs Monaten, hatte anfänglich Besserung gebracht, zum Zeitpunkt der Studie war aber bereits ein Stillstand oder gar eine gewisse Verschlechterung zu verzeichnen. Diese Therapien wurden während der Studiendauer von drei Monaten unverändert weitergeführt, so jedenfalls die Vorgabe der Leiter der Studie.

Mit allen Patienten wurde die homöopathische Erstuntersuchung durchgeführt und sie erhielten individuelle Einzelmittel verordnet. Die Mitglieder der Placebogruppe erhielten jedoch anstatt dieser verschriebenen Arzneien gleich aussehende und gleich verpackte Placebos. Den Patienten war zwar bekannt, dass sie an einer Untersuchung zur Wirksamkeit einer Therapie teilnahmen, allerdings nicht, dass es sich dabei um Homöopathie handelte. Inwieweit sie dies jedoch durch das Vorgehen beim Erstgespräch erraten konnten, ist offen. Die Studie wurde bereits 1980 veröffentlicht, noch bevor die Homöopathie ihren neuerlichen großen Boom erlebte. Vielleicht war den Patienten das Vorgehen daher tatsächlich nicht bekannt – und die Meinungen hierzu waren sicher auch noch nicht so polarisiert wie heute. Sowohl die behandelnden Ärzte als auch die Patienten waren im Unklaren darüber, wer zu welcher Gruppe gehörte.

Die Gruppeneinteilung erfolgte etwas merkwürdig. Man wollte dafür Sorge tragen, dass die beiden Gruppen etwa gleiche Voraussetzungen hatten. Ein wesentlicher Punkt war, dass man Teilnehmer, bei denen klare homöopathisch bedeutsame Symptome zu erkennen waren, in beiden Gruppen gleichmäßig vertreten haben wollte. Die Aufteilung wurde durch einen ansonsten an der Studie nicht beteiligten Arzt durchgeführt, anscheinend nicht nach dem Zufallsprinzip – und, wie später zu sehen sein wird, mit zweifelhaftem Erfolg.

Zur Beurteilung des Zustandes der Patienten wurden in der Studie folgende Kriterien herangezogen, die zu Beginn und dann jeweils monatlich ermittelt wurden, wobei die gesamte Versuchsdauer drei Monate betrug:

• Index zur Schmerzempfindlichkeit der Gelenke
• Zeitdauer der morgendlichen Gelenkversteifung
• Griffstärke der rechten und der linken Hand
• Subjektive Schmerzbewertung auf einer analogen Skala
• Funktionsindex

Studienergebnisse

Das Schlussergebnis wurde in einer Tabelle zusammengefasst, in der dargestellt wurde, wie stark die Verbesserungen in den Gruppen waren. Diese Tabelle, auf die sich auch Lansky bezieht, sieht so aus:

Bewertung	Homöopathie	Placebo
Abgebrochen	1	2
Verschlechtert	1	3
Unverändert	2	13
Etwas besser	15	5
Viel besser	4	0

Hiernach hatten in der Tat 19 Patienten der Homöopathie eine geringfügige oder deutliche Verbesserung erfahren, bei der Placebogruppe nur fünf, ein nach allen Regeln hochsignifikantes Ergebnis.

Die Bewertung ist allerdings etwas davon abhängig, was eigentlich das Ziel der Therapie ist. Von den Studienautoren wurde unterstellt, dass dies die Heilung und das Verschwinden der Beschwerden sei. Wenn es allerdings alleine darum ginge, eine Verschlechterung des Befundes zu vermeiden, dann muss man feststellen, dass dies bei 21 Patienten der Homöopathiegruppe und 18 Patienten der Placebogruppe der Fall war, was  mit p = 0,22 bei Weitem nicht mehr signifikant wäre (Pearson Homogenitätstest).

Diese Anmerkung lenkt aber vom hauptsächlichen Kritikpunkt ab.

Die Ergebnisse der einzelnen Kriterien zeigt folgende Tabelle:

Kriterium	Homöopathie vorher	Homöopathie nachher	Placebo vorher	Placebo nachher
Empfindlichkeit (Index)	17,3	10,9	15,7	15,2
Gelenksteifigkeit morgens (min)	114,6	73,8	80,2	72,3
Griffkraft Rechts (mmHg)	104,3	121,2	147,4	152,1
Griffkraft Links (mmHg)	96,7	112,7	140,5	151,4
Schmerzskala (mm)	45,6	31,1	42,3	41,9
Funktion (Index)	7,9	5,4	8,4	7,3

Es wurden zusätzlich noch Laborwerte ermittelt, die sich im Laufe der Studie jedoch nicht änderten und von daher in der Studie nicht näher aufgeführt werden.

Diskussion

Betrachten wir zunächst beispielhaft die Zeit, die morgens nach dem Erwachen benötigt wurde, bis die betroffenen Gelenke wieder ihre – wenn auch vielleicht eingeschränkte – Beweglichkeit erreicht hatten. Einsichtig ist, dass je kürzer diese Zeitdauer ist, desto besser der Zustand des Patienten. Bei den Homöopathiepatienten hatte sich diese Zeit von anfänglich von 114,6 Minuten auf 73,8 Minuten reduziert, eine deutliche Verbesserung um immerhin rund 35 %. Bei der Placebogruppe hingegen reduzierte sich diese Zeit nur von anfangs 80,2 auf 72,3 Minuten, also nur um rund 10 %.

Wenn man die Arbeit das erste Mal liest und bis zu diesem Ergebnis gekommen ist, dann liest man besonders gründlich weiter, liest sie auch noch ein zweites und ein drittes Mal. Ist wirklich niemandem aufgefallen, dass, obwohl die Placebopatienten nur eine geringfügige Verbesserung erzielt hatten, sie dennoch am Ende immer noch besser abschnitten als die Homöopathiepatienten? Anders herum gesagt, die Patienten in der Placebogruppe hatten wahrscheinlich gar nicht das Potenzial zu einer derartigen Verbesserung, weil die Ausgangslage schon wesentlich besser war. Nirgendwo in der Arbeit wird auf diesen Umstand auch nur mit einem Sterbenswörtchen eingegangen. Auch beim vierten Lesen findet man nichts.

Sehr ähnlich sind die Befunde für die Griffkräfte der linken und der rechten Hand, die offenbar durch Zusammenpressen eines Balles oder ähnlich gemessen wurde. Der aufgebaute Druck ist dann ein Maß für die Kraft des Griffes. Die Homöopathiegruppe erzielte bei beiden Händen jeweils eine Verbesserung um rund 16 %. In der Placebogruppe zeigten sich bereits zu Anfang erheblich höhere Werte, die sogar die Endwerte in der Homöopathiegruppe erheblich übertrafen. Es ergaben sich zwar Verbesserungen nur um 3 bzw. 8 %, die Werte lagen jedoch immer um 25 bis über 40 % über der Homöopathiegruppe.

Parallel zu den weitgehend objektiv messbaren Daten bewerteten die Patienten ihr Schmerzempfinden auf einer Analogskala, das heißt auf einer 100 mm langen Linie, auf der sie ihr Empfinden durch eine Markierung darstellten. Das eine Ende entsprach dem Zustand ‚keine Schmerzen‘, das andere ‚extrem starke Schmerzen‘. Offenbar wurde dies so ausgewertet, dass ein kleinerer Zahlenwert einem geringeren Schmerz entspricht. Bei der Homöopathiegruppe hat es bei dieser Messung ohne Zweifel eine Verbesserung gegeben und bei Placebo eher nicht – sind aber die absoluten Werte vergleichbar? Ist das Schmerzempfinden zweier Patienten, die den gleichen Zahlenwert angeben, auch wirklich gleich? Wenn nicht, dann kann aus den Zahlenwerten nur die Verbesserung an sich herausgelesen werden, nicht aber, dass die Homöopathiepatienten zu Anfang mehr und am Ende weniger Schmerzen hatten als die Patienten unter Placebo.

Ganz praktisch gefragt: Was macht man, wenn man am Anfang einer Studie seinen Zustand bewerten soll, aber nicht weiß, ob er im weiteren Verlauf schlimmer oder besser wird? Man lässt sich nach oben und unten Platz und legt sich etwa in die Mitte, was man hier durchaus wiederfindet. Letztendlich ist auf der Skala nur der Anfangspunkt eindeutig, ‚keine Schmerzen‘, das andere Ende hängt davon ab, was der Patient für möglich hält. Da die Homöopathiegruppe zu Anfang ganz offenbar schlechter zurecht gewesen war, könnte es dort auch in der Vergangenheit ein weitergehendes Schmerzerlebnis gegeben haben, das die individuelle Skalierung dieses Messinstruments beeinflusst haben könnte.

Natürlich sind das Vermutungen, eine genauere Betrachtung scheitert schon daran, dass es kein Verfahren gibt, in dem man die absolute Höhe des Schmerzes feststellen oder kommunizieren könnte. Es sollte lediglich herausgearbeitet werden, dass es nicht zwangsläufig so sein muss, dass die Homöopathiepatienten am Ende absolut weniger Schmerzen hatten als die anderen, sondern dies lediglich in ihrer jeweils eigenen unterstellten Skala der Fall war.

Ähnliches scheint für den Index zur Empfindlichkeit zu gelten. Die Originalarbeit zur Beschreibung des Messverfahrens, auf die sich die Autoren der Studie beziehen, ist mir nicht zugänglich. In einer späteren Arbeit [8] wird das Bewertungsverfahren ebenfalls kurz beschrieben. Hiernach drückt der behandelnde Arzt in einer gewissen Weise auf das untersuchte Gelenk und bewertet die Reaktion des Patienten nach folgendem Katalog:

Punkte	Kriterien
0	Keine Schmerzempfindlichkeit
1	Patient klagt über Schmerz
2	Patient klagt über Schmerz und zuckt zusammen
3	Patient klagt über Schmerz und zuckt zusammen und zieht Gelenk zurück

Wie man sieht, ist die Bewertung klar davon abhängig, ob der Patient beispielsweise damit rechnet, dass ihm der Arzt jetzt Schmerzen zufügt (Überraschungsmoment) und was er gewohnt ist, auszuhalten. Also auch hier handelt es sich um ein sehr subjektives Instrument, das sicher geeignet ist, die Veränderungen bei einem Patienten zu verfolgen, ein Vergleich der absoluten Werte zwischen verschiedenen Patienten ist aber kaum aussagekräftig. Es ist also auch hier nicht gesichert, dass die aus den Zahlen ablesbaren Verhältnisse – am Anfang war die Homöopathiegruppe schlechter als die Placebogruppe, am Ende war sie besser – tatsächlich real gegeben waren.

Die Beschreibung des verwandten Funktionsindex war mir ebenfalls nicht zugänglich, ich konnte allerdings auch keine Angaben von anderen Autoren hierzu finden. Daher kann dieser Punkt hier nicht weiter betrachtet werden.

Für die letzten beiden betrachteten Punkte ist es wegen ihrer Subjektivität durchaus richtig, dass die Autoren nur die Veränderungen in den jeweiligen Gruppen als Ergebnis bewertet und nicht die Absolutwerte miteinander verglichen haben. Bei den objektiv messbaren Daten – Dauer der Gelenksteifheit am Morgen, Greifkraft der Hände – ist dieses Vorgehen aber falsch. Genaugenommen hätte man erwartet, dass die Autoren die ganz offensichtlich unterschiedlichen Ausgangslagen der Patienten in den einzelnen Gruppen, wie sie aus den messbaren Größen erkennbar sind, bei der Bewertung der subjektiven Größen berücksichtigen. Dies ist aber nicht geschehen – und das ist aus meiner Sicht eine erhebliche Schwäche der Arbeit.

Zurück zu den Studienergebnissen. Aufgrund der sehr unterschiedlichen Ausgangslage in den beiden Gruppen ist es unmöglich, das Ergebnis, das heißt die Verbesserung in der Homöopathiegruppe, zu bewerten. Wenn die Placebogruppe ähnlich schlecht aufgestellt gewesen wäre, was wäre dann da herausgekommen? Eben, genau das kann man nicht beantworten, womit der Zweck einer verblindeten Vergleichsstudie verfehlt ist.

Bleibt die Tatsache, dass unter der homöopathischen Behandlung tatsächlich Verbesserungen erzielt worden sind. In Ermangelung der Vergleichbarkeit der Placebogruppe ist zu fragen, ob es richtig und zwingend ist, diese positiven Änderungen auf die Wirkung der homöopathischen Arzneien zurückzuführen.

Zunächst ist festzustellen, dass nur der Status am Anfang und am Ende der Studie dargestellt werden, die in monatlichem Abstand festgestellten Zwischenwerte werden nicht genannt. Warum nicht? Kann es sein, dass der Verlauf doch nicht so war, wie man ihn bei einer Wirksamkeit zu erwarten hätte? Dann hätte sich eine kontinuierliche Entwicklung vom Anfangspunkt zum Endpunkt ergeben müssen. War das der Fall? Es wird jedenfalls nicht gezeigt.

Es wird beschrieben, dass die Patienten aufgefordert wurden, ihre vor der homöopathischen Behandlung angefangene konventionelle Therapie unverändert weiterzuführen. Es wird allerdings nicht berichtet, dass im Verlauf und nach der Studie auch überprüft worden sei, ob diese Vorgabe auch eingehalten wurde. Wenn nicht, könnte ja auch eine Veränderung in dieser Therapie bei einem unerwarteten Erfolg die gezeigten Verbesserungen verursacht haben.

Ähnliche Überlegungen gelten für die Verblindung.  Dort wurde auch nicht überprüft, ob sie bei allen Patienten während der gesamten Studiendauer aufrechterhalten wurde oder ob, durch welchen dummen Zufall auch immer, die Patienten wussten oder erraten konnten, zu welcher Gruppe sie gehörten. Dies hätte einen unkontrollierten Placeboeffekt in den Versuch einbringen können. Die Ärzte wurden zwar befragt, ob sie erraten konnten, welcher Patient zu welcher Gruppe gehörte, aber das Ergebnis wird nicht mitgeteilt.

Nach den Darstellungen in der Wikipedia ist die rheumatoide Arthritis auch dadurch gekennzeichnet, dass sie schubweise auftritt, wobei ein einzelner Schub typischerweise zwischen einigen Wochen und einigen Monaten dauert, zwischen den Schüben lassen die Beschwerden nach. Die Behandlung sei dadurch erschwert, dass eine Besserung des Gesundheitszustandes nicht zwingend auf die Therapie zurückzuführen sei.

In diesem Zusammenhang soll der Umstand näher betrachtet werden, dass nur bei vier der Homöopathiepatienten die erzielte Verbesserung als stark (‚much better‘) bezeichnet wird, die einzelnen Beurteilungskriterien sich aber über die ganze Gruppe gemittelt erheblich veränderten. Dabei ist es problematisch, dass die Gruppen mit jeweils 23 Patienten recht klein waren – und die Ergebnisse nur als Durchschnittswerte angegeben werden. Durchschnittswerte haben die Eigenschaft, dass sie – im Gegensatz zu Medianwerten – von extremen Minimal- und Maximalwerten am Rande der Verteilung stark beeinflusst werden und zwar umso mehr, je weiter einzelne Werte nach oben oder unten herausragen. Wäre auch nur bei zwei Patienten, die nach den Angaben eine ’starke Verbesserung‘ zu verzeichnen hatten, während der Studie gerade zufällig ein solcher Schub zu Ende gegangen, dann kann das sehr wohl die zum Teil starke prozentuale Änderung der Daten erklären.

Natürlich sind das Vermutungen, keine Frage. Vermutungen, die wir nicht beweisen können. Bei solchen Studien, die durchgeführt werden, um die Wirksamkeit einer Therapie nachzuweisen, ist die Beweislast aber gerade anders herum. Nicht die Leser müssen beweisen, dass die Messdaten nicht so waren, dass sie die Aussage stützen. Vielmehr müssen die Autoren zeigen, dass ihre Schlussfolgerungen gerechtfertigt sind und die Messdaten keine andere sinnvolle Interpretation zulassen.

Dass wir mit unseren Betrachtungen nicht so ganz falsch liegen, zeigen die Ergebnisse weiterer späterer Studien zur Wirksamkeit der Homöopathie bei rheumatoider Arthritis:

Bereits 1991 wurde von Andrade et. al. eine Arbeit veröffentlicht [4]. Innerhalb von sechs Monaten fand man in einer doppelt verblindeten Studie an 44 Patienten keine signifikanten Unterschiede zwischen Placebo und Homöopathie.

Wiesenauer et. al. führten ebenfalls in 1991 eine Studie [5] durch, bei der insgesamt 111 Patienten in sechs verschiedenen Arztpraxen betrachtet wurden. Im Endergebnis wurde eine Kombination aus der Verringerung des Bedarfs an Antirheumatika und Analgetika sowie der subjektiven Schmerzbeurteilung bewertet. Man stellte eine signifikante Wirkung des Homöopathikums fest. Diese Arbeit wird noch in diesem Blog zu untersuchen sein.

In 2001 veröffentlichten Fisher et.al. eine Studie [6] zum gleichen Thema an insgesamt 112 Patienten. Man fand keine Hinweise darauf, dass die Homöopathie auf die betrachteten Patienten einen positiven Effekt ausgeübt hätte.

Brien et. al. haben 2011 die Ergebnisse einer Studie [7] an insgesamt 56 Patienten veröffentlicht, wonach allenfalls der Homöopath selber durch seine Behandlung einen positiven Effekt erzielt, nicht jedoch das Medikament.

Somit steht auch das Bild in der Fachliteratur eher gegen die Wirksamkeit der Homöopathie bei rheumatoider Arthritis.

Es sei am Rande vermerkt, dass nach den Vorstellungen der klassischen Homöopathie diese Studie eigentlich kein positives Ergebnis liefern kann. Eine allopathische und eine homöopathische Behandlung schließen sich bekanntlich gegenseitig aus. Die Medikamente, die die Patienten eingenommen hatten, hatten ja die Symptome, nach denen der Homöopath das Medikament auswählen muss, verdeckt oder zumindest erheblich verändert. Somit wäre ein Erfolg der Studie gleichzeitig ein Nachweis dafür, dass die homöopathische Lehre nicht stimmt. Aber das stört wahrscheinlich nur die Logik, nicht den Glauben.

Zusammenfassung

Die bereits in 1980 veröffentlichte Studie von Gibson zur homöopathischen Behandlung von rheumatoider Arthritis kommt zwar zu einem positiven Ergebnis, das allerdings einer näheren Betrachtung nicht standhält. Der Grund liegt darin, dass die Autoren alleine die eingetretene Verbesserung der untersuchten Kennzeichen in die Bewertung einbeziehen, dabei aber außer acht lassen, dass die Ausgangsbedingungen beider Gruppen höchst unterschiedlich waren. In drei von sechs untersuchten Parametern waren die Ergebnisse nach drei Monaten trotz erheblicher Verbesserungen in der Homöopathiegruppe immer noch erheblich schlechter als in der Placebogruppe, teilweise sogar immer noch schlechter als deren Anfangswert. Die Autoren lassen diesen Aspekt völlig unkommentiert und beziehen ihn auch nicht in die Bewertung der subjektiven Kriterien ein. Die Kontrollgruppe hat damit ihre Funktion als Vergleichsbasis verloren.

Die Autoren haben indes versäumt darzustellen und Daten zu liefern, warum es gerechtfertigt wäre, die bei der Homöopathiegruppe ohne Zweifel eingetretenen Verbesserungen zwangsläufig auf die Wirkung der Arznei zurückzuführen. Gerade bei dem schubweisen Verlauf der Krankheit erweist es sich angesichts der kleinen Gruppengrößen als wenig zweckdienlich, nur den Durchschnitt als Bewertungskriterium heranzuziehen, der sehr empfindlich auf einzelne Ausreißer reagiert. In diesem Zusammenhang bleibt offen, warum die während des Studienverlaufs ermittelten Zwischenwerte nicht veröffentlicht wurden.

Insgesamt bietet diese Studie – trotz anderslautender Schlussfolgerung der Autoren – keine Anhaltspunkte als Nachweis für eine Wirksamkeit der homöopathischen Therapie bei rheumatoider Arthritis, wobei die Studienlage ebenfalls in diese Richtung weist.

Literatur

[1] Lansky AL. Unheilbar? – Das faszinierende Heilpotenzial der Homöopathie.
2. Auflage, Narayana-Verlag, Kandern, 2012

[2] Gibson RM, Gibson SLM, MacNeill AD, Buchanan WW. Homoeopathic Therapy in Rheumatoid Arthritis: Evaluation by double-blind Clinical Therapeutical Trial. in: Br. J. clin. Pharmac (1980), 9, 453-459, Link zum Volltext

[3] Wikipedia, Artikel Rheumatoide Arthritis

[4] Andrade LEC, Ferraz MB, Atra E, Silva MSM. A Randomized Controlled Trial to Evaluate the Effectiveness of Homeopathy in Rheumatoid Arthritis in: Scandinavian Journal of Rheumatology, 20 (1991), 3: p 204-208 Link zum Abstract

[5] Wiesenauer M, Gaus W: Wirksamkeitsnachweis eines Homöopathikums bei chronischer Polyarthritis – Eine randomisierte Doppelblindstudie bei niedergelassenen Ärzten, in: Aktuelle Rheumatologie 1991; 16 (1): 1-9 Link zum Abstract

[6] Fisher P, Scott DL: A randomized controlled trial of homeopathy in rheumatoid arthritis. In: Rheumatology 2001 (40): 1052 – 1055, Link zum Volltext

[7] Brien S, Lachance L, Prescott P, McDermott C, Lewith G: Homeopathy has clinical benefits in rheumatoid arthritis patients that are attributable to the consultation process but not the homeopathic remedy: a randomized controlled clinical trial. In: Rheumatology 2011 (50): 1070-1082 Link zum Volltext

[8] Doyle DV, Dieppe, PA, Scott J, Huskisson EC: An articular index for the assessment of osteoarthritis. In: Annals of the Rheumatic Diseases, 1981, 40, 75 – 78, Link zum Volltext